viernes, 27 de mayo de 2011

TORAX: TRAQUEA, BRONQUIOS, PULMONES Y PLEURA

Clase desarrollada el miercoles 25 de mayo de 2011. Catedra de Docencia Libre de Anatomia Humana. Carrera de Medicina.


TRAQUEA

a. Generalidades

Conducto musculocartilaginoso, impar, medio, simetrico, ubicado en la linea media, y destinado a llevar aire de laringe a bronquios y viceversa. Mide 12 cm de largo y se extiende de C6 a D4. Tiene numerosos anillos superpuestos unos a otros con un espacio posterior no cerrado por cartilago y cubierto por musculo liso. En su extremo superior se relaciona con la laringe por intermedio del cartilago tiroides y en su extremo inferior con los bronquios fuentes derecho e izquierdo. 

b. Relaciones

- Porcion cervical:

     - delante: itsmo tiroideo, musculos infrahioideos, aponeurosis cervical media, aponeurosis cervical superficial, vena yugular anterior y musculo cutaneo del cuello
     - lateralmente: lobulos tiroideos, paquete vasculonervioso del cuello, arteria tiroidea inferior, nervios recurrentes y cadena linfatica laterocervical
     - detras: esofago cervical

- Porcion toracica:
     - delante: cayado aortico a la izquierda, tronco venoso braquiocefalico, tronco arterial braquiocefalico, arteria carotida primiiva izquierda, musculo esternotiroideo y esternon
     - izquierda: pulmon izquierdo, nervio recurrente, cara posterior del cayado aortico, arteria subclavia izquierda y cadena linfatica lateral
     - derecha: pulmon derecho, vena cava superior, cayado de la vena acigos y cadena linfatica lateral
     - atras: esofago toracico

La porcion cervical esta irrigada por ramas de las arterias tiroideas, la toracica por ramos de la mamaria interna y arterias bronquiales. Las venas drenan en las venas tiroideas y esofagicas. Los nervios provienen de los neumogastricos por los nervios recurrentes y del plexo pulmonar, y del simpatico por medio de los ganglios simpaticos cervicales y primeros dorsales.



BRONQUIOS

La traquea se divide a nivel de D4 originando los bronquios fuente derecho e izquierdo. El ultimo anillo traqueal se llama CARINA o ESPOLON TRAQUEAL. Cada bronquio termina en cada pulmon despues de dividirse en numerosas ramas que en su conjunto se llaman ARBOL BRONQUIAL. Alli diferenciamos dos zonas: los bronquios extrapulmonares o bronquios fuente derecho e izquierdo, y los bronquios intrapulmonares.


PULMONES

a. Generalidades

Son los organos de la respiracion donde se realiza el intercambio gaseoso o hematosis. La unidad funcional es el alveolo que posibilita la captacion de oxigeno por los globulos rojos y la eliminacion de dioxido de carbono durante la respiracion.

Los pulmones son dos, derecho e izquierdo, y se encuentran dentro de la jaula toracica a ambos lados de la linea media, con el mediastino como limite interno. Tiene forma de cono de base inferior con vertice superior.

La cara externa del pulmon contacta con la parrilla costal y esta surcada por las cisuras que describiremos a continuacion. Su cara interna se relaciona con el mediastino y posee al HILIO PULMONAR.


b. Segmentacion pulmonar

El pulmon derecho presenta dos cisuras: una oblicua que recorre el organo en toda su superficie de atras adelante en proyeccion desde el cuarto espacio intercostal hasta el sexto, y una transversa que recorre el pulmon por su cara anterior en proyeccion desde el quinto al sexto espacio intercostal. Estas dividen al pulmon derecho en tres lobulos: superior, medio e inferior.

El pulmon izquierdo solo presenta a la cisura mayor que lo divide en dos lobulos, superior e inferior.


c. Hilio pulmonar

Se llama HILIO en un organo a la zona donde entran o salen estructuras vasculares, nerviosas, linfaticas, etc. El PEDICULO de un organo son todas esas estructuras asociadas, en el caso del pulmon, formadas por bronquios, elementos vasculares, linfaticos y nerviosos. Se encuentra en la union de los 3/4 anteriores con el 1/4 posterior y la ubicacion de los elementos a derecha e izquierda es diferente:
- Pediculo pulmonar derecho: de arriba abajo: bronquio, arteria, vena (BR-A-Vo) y de delante atras: vena pulmonar superior, arteria pulmonar, bronquio y vena pulmonar inferior
- Pediculo pulmonar izquierdo: de arriba abajo: arteria, bronquio, vena (A-BRe-Via) y de delante atras: arteria, vena pulmonar superior, bronquio y vena pulmonar inferior


d. Relaciones

- Elementos pre-pediculares:
     - Pulmon derecho: nervio frenico, vena cava superior y vasos diafragmaticos superiores (ramas de la mamaria interna)
     - Pulmon izquierdo: nervio frenico, vasos diafragmaticos superiores
- Elementos retro-pediculares:
     - Pulmon derecho: vena acigos mayor, nervio neumogastrico
     - Pulmon izquierdo: nervio neumogastrico, aorta descendente
- Elementos supra-pediculares
     - Pulmon derecho: cayado de la acigos mayor
     - Pulmon izquierdo: cayado de la aorta, nervio recurrente, nervio neumogastrico, tronco de la hemiacigos superior, ganglio de Botal

El borde anterior del pulmon se relaciona con el esternon, los cartilagos costales y los vasos mamarios internos.
En el lado izquierdo presenta la escotadura cardiaca.
El borde posterior es grueso.
La base es concava y se amolda a la cupula diafragmatica. La derecha esta cruzada por la cisura mayor. A traves del diafragma se relaciona por delante y por dentro con el lobulo izquierdo del higado, por atras con la tuberosidad mayor del estomago y el polo superior del riñon y glandulas suprarrenales, y por fuera con el polo superior del bazo.
El vertice es redondeado y se relaciona con la abertura superior del torax a la que rebasa en milimetros llegando a la zona supraclavivular. Por delante se relaciona con la primera costilla, la vena sublavia, el escaleno anterior y la arteria subclavia, por detras con la cadena simpatica dorsal, hacia dentro en el lado derecho con el tronco venoso braquiocefalico derecho, el tronco arterial braquiocefalico, la arteria subclavia, el nervio neumogastrico, el nervio recurrente y el nervio frenico, hacia dentro en el lado izquierdo con el tronco venoso braquiocefalico izquierdo, la arteria carotida primitiva, la arteria subclavia, el nervio neumogastrico y el conducto toracico que desemboca en el confluente yugulosubclavio de ese lado.


e. Segmentacion broncopulmonar

Partes en las que queda dividido el pulmon de acuerdo a la division y subdivision de los bronquios y vasos dentro de este, con individualidad anatomca y funcional de cada segmento, por lo que se los llama unidad anatomofuncional del pulmon.

La distribucion de los bronquios dentro del parenquima pulmonar no es igual:


f. Vascularizacion pulmonar

En el pulmon hay dos tipos de arterias, unas cumplen una funcion nutricia y las otras destinadas al intercambio gaseoso o hematosis. Las primeras son las bronquiales, las segundas son las pulmonares.

- Arterias bronquiales

Son las arterias nutricias pulmonares. Varian en su origen pero son constantes en su distribucion. Son 2 o 3 y nacen de la aorta toracica. Se adosan a la cara posterior de los bronquios fuentes correspondientes y siguen la segmentacion broncopulmonar por lo que dan ramos lobulares.

La sangre vuelve por las venas bronquiales que desembocan en el lado derecho en la vena acigos mayor y el tronco de las intercostales superiores derechas y en el lado izquierdo en la vena hemiacigos menor, el tronco de la hemiacigos superior izquierda y el tronco venoso braquiocefalico izquierdo.

- Arterias pulmonares

Son las arterias funcionales pulmonares. Nacen de la arteria pulmonar que se desprende del ventriculo derecho y se divide en una rama derecha y otras izquierda. La pulmonar derecha pasa por detras de la aorta descendente y de la vena cava superior para llegar al pulmon derecho. La pulmonar izquierda es mas corta y cruza pr encima del bronquio izquierdo para llegar al hilio pulmonar del mismo lado. Ambas forman parte de ambos pediculos pulmonares, luego ingresan a los pulmones y recorren la cisura oblicua dando ramas a los segmentos pulmonares.

Las venas pulmonares se originan de las redes subpleurales y peribronquiales. La vena pulmonar derecha superior recibe sangre del lobulo superior y medio y la vena pulmonar derecha inferior recibe sangre del lobulo inferior. La vena pulmonar izquierda superior recibe sangre del lobulo superior y la vena pulmonar izquierda inferior recibe sangre del lobulo inferior.


g. Inervacion del pulmon

Esta inervado por una red nerviosa formada por ramos cortos y largos del neumogastrico, ramos de los ganglios dorsales 2,3 y 4 de la cadena simpatica dorsal y ramos de los ganglios dorsales C7, C8 y D1.



h. Linfaticos del pulmon

Esta formado por el drenaje de la linfa de los distintos territorios pulmonares a los grupos ganglionares siguientes:

- Grupo mediastinico anterior

En la parte mas alta del mediastino anterior, delante de los grandes vasos. A la derecha los ganglios estan por delante de la vena cava superior y el tronco venoso braquiocefalico derecho siguiendo al nervio frenico. A la izquierda se ubican por delante de la aorta y de la carotida primitiva siguiendo al neumogastrico izquierdo. Reciben linfa de pulmones, pleura, corazon, pericardio, timo, traquea, tiroides y diafragma.

- Grupo mediastinico posterior

Formado por ganglios exclusivamente satelites del esofago y de la aorta que se escalonan en la cara anterior de los mismos. Reciben linfa de diafragma, pleura diafragmatica, esofago, pericardio y territorio posterior de los pulmones. Envian linfa al grupo intertraquobronquico o al conducto toracico.

- Grupo peritraqueobronquial

En tres subgrupos:

     - Ganglios paratraqueales: formados por dos cadenas a los lados de la traquea. A la derecha en un espacio limitado por el cayado de la aorta y el tronco arterial braquiocefalico, la vena cava superior y el tronco venoso braquiocefalico. A la izquierda escalonados en la cara anterior e izquierda del nervio recurrente izquierdo por lo que se la llama tambien cadena recurrencial. Recibe la linfa de esofago y traquea: a la derecha le llega toda la linfa del pulmon derecho y el 70% del territorio medio y todo el territorio inferior del pulmon izquierdo; a la izquierda llega el 30% de la linfa del territorio medio del pulmon izquierdo y toda la linfa del territorio superior del pulmon izquierdo.
     - Ganglios intertraqueobronquiales: por encima de las venas pulmonares inferiores por debajo del angulo de bifurcacion traqueal
     - Ganglios hiliares: entre el pediculo pulmonar formando el grupo ganglionar del ligamento triangular y reciben linfa de los territorios inferiores del pulmon. Tienen como aferentes casi todos los territorios pulmonares y como eferencias los intertraqueobronquicos y los paratraqueales derechos.



PLEURA

a. Generalidades

Es una membrana serosa que reviste los pulmones, permitiendo el deslizamiento de los mismos sobre la caja toracica, ademas de permitir la realizacion de la presion negativa que posibilita la respiracion.

Hay una pleura para cada pulmon, de forma sacular y que cibre toda la superficie pulmonar introduciendose en las cisuras. Por fuera tapiza la cara interna costal y se relaciona con las costillas, los musculos intercostales internos y el paquete vasculonervioso intercostal. Tiene una hoja visceral adherida a la superficie pulmonar y una hoja parietal adherida a la cara interna de la parrilla costal y musculos intercostales.

La hoja visceral cubre la superficie pulmonar y se adhiere fuertemente a ella, reflejandose sobre el hilio y continuandose con la pleura parietal.

La hoja parietal cubre todo el interior de la caja toracica. Abajo contacta con ambas cupulas diafragmaticas y arriba se amolda al vertice pulmonar formando un fondo de saco o domo o cupula pleural en el orificio pulmonar del torax. En el mediastino cubre la cara interna del pulmon dejando ambos pulmones como sus limites laterales. Hacia afuera se extiende desde la columna vertebral hasta el esternon pasando por las costillas y los espacios intercostales. Por eso se habla de una pleura diafragmatica, una cupula o domo pleural o pleura cervical, una pleura mediastinica y una pleura costal.


b. Espacio pleural

Entre ambas hojas queda delimitado un espacio virtual llamado ESPACIO PLEURAL. Es un espacio virtual porque no tiene contenido mas que muy poco liquido pleural que actua como lubricante entre ambas pleuras. En patologias se acumulan sustancias pudiendo generarse un espacio real denominado segun contenga alguna u otra sustancia como hemotorax (sangre), hidrotorax (agua), neumotorax (aire), piotorax (pus) o bien contenido mixto como en casos de hdroneumotorax, pioneumotorax, hemoneumotorax, etc.


c. Caracteristicas diferenciales de las regiones pleurales

- Pleura diafragmatica

Cubre parte de las cupulas diafragmaticas. A la izquierda cubre 2/3 posteroexternos. A la derecha es mas extensa y cubre toda la zona de la cupula que queda por fuera de una linea que pasa por el borde externo del orificio de la vena cava inferior. Se refleja hacia afuera para convertirse en pleura costal formando el fondo de saco llamado SENO COSTODIAFRAGMATICO. Este se ocupa de liquido en presencia de derrames pleurales y puede visualizarse opaco en radiografias.

- Pleura cervical

Porcion mas superior de la pleura parietal. Forma el fondo de saco pleural superior que se mete en el cuello. Aqui se fija el vertice pleural por una serie de ligamentos que se conocen como DIAFRAGMA CERVICOTORACICO DE BOURGERY formado por tres ligamentos: el ligamento pleurocostodiafragmatico o transverso, el ligamento costopleural interno y externo y el ligamento vertebropleural. Estos ligamentos delimitan una fosita llamada FOSITA SUPRARETROPLEURAL DE SEBILEAU donde se aloja el GANGLIO ESTRELLADO que es el ganglio simpatico cervical inferior fusionado con el primer ganglio dorsal smpatico.

- Pleura mediastinica

Cubre la cara interna del pulmon. A nivel del hilio se refleja sobre el pediculo pulmonar de fuera adentro con el nombre de pleura visceral.

- Pleura costal

Cubre la cara posterior del esternon y se extiende sobre los vasos mamarios internos, los cartilagos costales, las costillas y los musculos intercostales internos. A nivel de la region vertebral cubre los musculos intercostales externos, los vasos y nervios intercostales, la cadena del gran simpatico y la columna vertebral.



d. Vascularizacion e inervacion pleurales

Recibe ramas de las arterias intercostales, diaffragmaticas superiores y mediastinicas. Esta inervada por ramos de los nervios intercostales y frenicos. La pleura visceral esta vascularizada por ramas de las arterias bronquiales e inervada por el nervio neumogastrico.


CORTES DE TORAX










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