GENERALIDADES
El Diafragma es un tabique musculoaponeurotico que separa el torax del abdomen, formando el piso del primero y el techo del segundo. Es ancho y delgado, reforzado por un centro tendinoso. Puede dividirse en una porcion horizontal o esternocondrocostal que forma dos cupulas desiguales en altura, la derecha mas alta que la izquierda; y una porcion vertical o vertebrolumbar que corresponde a los pilares y arcos del diafragma.
Se situan sus cupulas de forma variable segun la respiracion: en la espiracion forzada a nivel de la cuarta costilla a la derecha y la tercera a la izquierda. Su diametro transversal es mayor que el anteroposterior.
CONSTITUCION
Es un conjunto de pequeños musculos digastricos cuyos tendones se entrecruzan a nivel de un centro aponeurotico. Se lo describe entonces en una parte periferica o muscular y una parte central o tendinosa llamada CENTRO FRENICO.
a. FASCICULOS MUSCULARES
- Porcion esternal: dos musculos verticales que van desde el apendice xifoides al borde convexo del centro frenico con un orificio medio avascular que los separa, el HIATO DE MARFAN.
- Porcion condrocostal: dos segmentos:
- Segmento oseo: inserciones en las caras internas de las ultimas seis costillas
- Segmento aponeurotico o intercostal: las fibras se fijan en los arcos de Senac uniendo las costillas 11 y 12 y 10 y 11. Se separa de la porcion esternal por el HIATO DE LARREY O HIATO COSTOXIFOIDEO
- Porcion lumbar: con dos segmentos:
- Segmento medial o pilares del diafragma: se insertan sobre la cara anterior de las vertebras lumbares y de los discos intervertebrales
- Pilares principales: origenes diferentes: el pilar derecho sobre la cara de las tres primeras vertebras lumbares y sus tres discos, y el pilar izquierdo (mas debil) sobre la cara anterior de las primeras vertebras lumbares dando insercion al MUSCULO DE TREITZ O SUSPENSOR DEL DUODENO. Ambos fasciculos se cruzan formando el lecho fibroso de la aorta. Ascienden hacia arriba y se unen uno a otro formando por delante del orificio aortico el LIGAMENTO ARQUADO MEDIO. Terminan en dos fasciculos: uno interno que se entrecruza con el opuesto delante de D12 y circunscribe en "8" al orificio esofagico, y otro externomas extenso que asciende hacia el centro frenico.
- Pilares accesorios: mas delgados y mas variables, insertandose en los anteriores. Se originan de L2 y ascienden siguiendo al pilar principal correspondiente hasta terminar en el centro frenico.
- Segmento lateral o ARCOS DEL DIAFRAGMA: son dos dependientes de las aponeurosis de los musculos lumbares:
- ARCO DEL PSOAS O LIGAMENTO ARQUEADO INTERNO: desde L2 a la base de la apofisis costiforme de L1 y ascendiendo hasta el centro frenico
- ARCO DEL CUADRADO LUMBAR o LIGAMNTO CIMBRADO DEL DIAFRAGMA: de L1 a la costilla doceava y su fasciculo asciende al centro frenico conservando una brecha o HIATO COSTOLUMBAR DE HENLE a traves del cual se comunican los tejidos adiposos subpleural y retrorrenal. A veces aparece un fasciculo inconstante llamado FASCICULO COSTOIDAL DE WEBER.
b, CENTRO FRENICO
Formado por el tendon intermediario nacarado de los fasciculos carnosos con forma de una hoja de trebol de tres foliolos con su pediculo ocupado por la escotadura vertebral. El foliolo anterior es mas extenso y se acerca al esternon, el foliolo derecho es mas pequeño que el anterior y el izquierdo el mas reducido.
ORIFICIOS
a. ORIFICIOS PRINCIPALES
- Orificio o hiato aortico: entre los dos pilares internos de forma ovalada, se proyecta sobre la D12 y da paso a la aorta y al conducto toracico
- Orificio o hiato esofagico: entre los fasciculos internos de los pilares y situado a la izquierda de la linea media, tambien ovalado, se proyecta sobre D10 y da paso al esofago que se le adhiere intimamente, y a los dos nervios neumogastricos izquierdo (anterior) y derecho (posterior).
- Orificio o hiato de la vena cava inferior: en pleno centro frenico en la union de los foliolos anterior y derecho, irregularmente cuadrilatero, se proyecta sobre D9 y da paso a la vena cava inferior y a la rama abdominal del nervio frenico derecgo. Es el mas grande de todos los orificios diafragmaticos, midiendo hasta 4 cm de diametro.
b. ORIFICIOS ACCESORIOS
Todos son vasculares o nerviosos:
- Orificios anteriores:
- Hiato de Marfan: retroxifoideo
- Hiato de Larrey: entre la porcion esternal y la condrocostal, dejando pasar la rama abdominal de la arteria mamaria interna y troncos linfaticos varios
- Orificios laterales: para el paso de los nervios intercostales septimo a onceavo
- Orificios posteriores: entre los pilares y los arcos de la porcion lumbar, para elementos nerviosos y vasculares
- Hiato medial: entre los pilares principal y accesorio para el nervio esplacnico mayor y la raiz interna de las venas acigos
- Hiato lateral: entre el pilar accesorio y el arco del psoas con los nervios (de arriba abajo): esplacnico menor, esplacnico inferior y cadena simpatica
- Debajo del arco del psoas: vena lumbar antes de reunirse con la doceava vena intercostal para formar la raiz externa de las venas acigos
- En el hiato costolumbar: troncos linfaticos y tejido celular de comunicacion entre celdas subpleural y retrorrenal
RELACIONES
Posee dos porciones:
a. PORCION HORIZONTAL O CUPULA DIAFRAGMATICA
- Cara superior o toracica: cubierta por una fina fascia se ven dos segmentos:
- Segmento medial o mediastinal:
- Por delante: detras del esternon y el musculo triangular que recubre los vass mamarios internos del tercer al sexto espacio, aparece el estrecho espacio pericardico que se comunica por la hendidura de Marfan con el tejido celular subperitoneal.
- En el medio: la cara inferior del pericardio fibroso fijada por el ligamento frenopericardico anterior, reposando sobre el centro frenico la cara posterior de los ventriculos y sobre todo el izquierdo. Aparece el orificio de la vena cava inferior.
- Por detras: el espacio inframediastinal de Rossi donde se ven de delante atras el esofago toracico con los dos neumogastricos, la aorta toracica y el conducto toracico, y las venas acigos, la cadena simpatica toracica y el nacimiento de los nervios esplacnicos
- Segmento lateral o pleuropulmonar: cada cupula diafragmatica corresponde sobre las costillas a las dos hojas de la pleura y a traves de ellas, al pulmon.
- SENO COSTODIAFRAGMATICO: formado por la insercion oblicua del diafragma sobre el esqueleto toracico
- Pleura parietal: como un fondo de saco
- Lobulo inferior del pulmon: queda muy por encima del fondo de saco pleural quedando incluso a 4 cm, a la altura de la novena costilla aun en espiracion profunda
- Cara inferior o abdominal: recubierta casi totalmente por peritoneo salvo donde se insertan los ligamentos suspensorios del higado y del estomago, corresponde a las visceras del piso supramesocolico bajo cada una de sus cupulas:
- A la derecha: higado por dos caras:
- Cara superior: unida al diafragma por el LIGAMENTO SUSPENSORIO O FALCIFORME que divide el espacio interhepatofrenico en dos celdas, derecha e izquierda, posibles sitios de abscesos subfrenicos.
- Cara posterior: unida al diafragma por el LIGAMENTO CORONARIO que envuelve a la vena cava inferior y se prolonga lateralmente por los dos ligamentos triangulares:
- A la izquierda: de medial a lateral:
- Esofago abdominal unido por el ligamento frenoesofagico
- Tuberosidad mayor del estomago
- Lobulo izquierdo del higado
- Bazo rodeado por completo de peritoneo
- Angulo izquierdo del colon con su ligamento frenocolico izquierdo que rodea al polo inferior del bazo
b PORCION VERTICAL
- Pilares: se relacionan:
- Por arriba: con la REGION CELIACA DE LUSCHKA con la aorta abdominal en su centro de donde nacen varias arterias y alrededor de ellas muchos ganglios linfaticos y las ramas aferentes y eferentes del PLEXO SOLAR, ocultando a la distancia al epiplon menor. Estas arterias son:
- Las dos arterias diafragmaticas inferiores
- El tronco celiaco rodeado por los dos ganglios semilunares
- Las dos arterias capsulares medias para las suprarrenales
- Las dos arterias renales
- Las dos primeras arterias lumbares
- Arcos: corresponden a cada lado a la cara posterior del riñon separadas por la FASCIA DE ZUCKERKANDL y de la suprarrenal, unida por el ligamento suprarrenodiafragmatico
VASOS Y NERVIOS
a. ARTERIAS
- Sobre la cara superior:
- Las dos arterias diafragmaticas superiores: colaterales de la mamaria interna, acompañan a ambos lados al nervio frenico y van al musculo y al pericardio fibroso
- Las dos mamarias internas: ramas de las subclavias, se dividen en el sexto espacio intercostal en una rama interna o abdominal o epigastrica superior que atraviesa el Hiato de Larrey y se anastomosa con la arteria epigastrica, rama de la iliaca externa, y en una externa o musculofrenica que vasculariza el diafragma y los espacios intercostales
- Sobre la cara inferior:
- Las dos diafragmaticas inferiores ramas de la aorta abdominal dan una rama interna que le forma un anillo al esofago y otra externa que se anastomosa con las ultimas intercostales formando otro anillo para la vena cava
Se forman asi dos territorios vasculares:
- El periferico para los fasciculos musculares y los pilares formado por las diafragmaticas superiores y la rama musculofrenica de las mamarias internas
- El central, el mas importante, destinado a la porcion muscular y al centro frenico, formado por la diafragmaticas superiores
b. VENAS
Soguen el trayecto de las arterias y se vuelcan en:
- Vena cava superior: por las mamarias internas y las diafragmaticas superiores
- Vena cava inferior: por las diafragmaticas inferiores
c. LINFATICOS
Forman dos redes:
- Sobre la cara superior: la red supradiafragmatica pleural y subpleural drena hacia los territorios anterior (ganglios prepericardicos laterales y ganglios mediastinales a la izquierda) y posterior (ganglios periesofagicos y yuxtaaorticos lumbares a traves del diafragma)
- Sobre la cara inferior: la red subperitoneal drena en el territorio subdiafragmatico (ganglios diafragmaticos inferiores y ganglios yuxtaaorticos a izquierda) y en el territorio transdiafragmatico (ganglios yuxtafrenicoy retroxifoideos).
Debido a las anastomosis perforantes hay infecciones que pueden producirse y propagarse de una cara a la otra
d. NERVIOS
La inervacion depende de pequeños filetes accesorios sensitivos de los ultimos intercostales y los filetes simpaticos del plexo solar, pero principalmente depende de los dos nervios frenicos.
El NERVIO FRENICO es una rama del plexo cervical (C4) que luego de un largo recorrido en la region supraclavicular y junto a los vasos diafragmaticos superiores entra al mediastio anterior y se abre en 3 o 4 ramas sobre la cara superior del diafragma.
- A la derecha: llega a la cupula diafragmatica al lado de la vena cava inferior dando tres ramas:
- Una anterior para las porciones esternal y condrocostal anterior del diafragma y a la vena cava inferior
- Una lateral para la porcion condrocostal lateral del diafragma
- Una posterior: la mas voluminosa llamada nervio frenicoabdominal derecho para el pilar derecho y se anastomosa con el plexo solar
- A la izquierda: alcanza a la cupula mas adelante cerca de la punta del corazon dando tres ramas:
- Una anterior: igual a la homologa
- Una lateral: fusionada con la posterior
- Una posterior: llamada nervio frenicoabdominal izquierdo para el pilar izquierdo y al hiato esofagico
La frenectomia unilateral provoca paralisis de la cupula diafragmatica y se usa para colapsar lesiones tuberculosas de la base del pulmon.
ACCION
- Papel principal: en la inspiracion aumenta contrayendose en sus tres diametros descendiendo la cupula en sentido vertical, elevando las costillas en sentido transversal y proyectando el estrnon hacia delante en sentido sagital.
- Papel secundario:
- Suspende las visceras supramesocolicas y lumbares
- Favorece con su contraccion la circulacion sanguinea y de la linfa el escurrimiento de la bilis y los vomitos
- Se opone al diafragma pelviano alrededor del ano en la defecacion, la miccion forzada y el alumbramiento en el esfuerzo llamado de Valsalva
- Se inmoviliza durante el esfuerzo
- Provoca con su contraccion el grito, el bostezo, y por sus espasmos, el hipo, la risa y el sollozo
- Actua sobre el orificio esofagico y se opone al reflujo del contenido gastrico
Es el principal musculo respiratorio por excelencia.
PROHIBIDA SU REPRODUCCION TOTAL O PARCIAL SIN NOTIFICAR AL AUTOR AL MAIL drmime@gmail.com)
martes, 12 de abril de 2011
domingo, 10 de abril de 2011
TORAX: TOPOGRAFIA DE LA ABERTURA SUPERIOR DEL TORAX
Clase correspondiente al miercoles 13 de abril de 2011. Catedra de Docencia Libre de Anatomia Humana. Facultad de Medicina. UNISAL.
CONFORMACION ANATOMICA
Presenta un diametro anteroposterior de 5 a 6 cm y transversal de 12 cm. Esta cruzado por un plano que pasa por la horquilla esternal a la parte inferior de la vertebra D2.
Por los costados esta limitado por:
Primera costilla
Se articula al cuerpo de D1. Posee tres segmentos:
- Posterior o vertebral: comprende la cabeza, el cuello y la tuberosidad costales descritos en el post anterior sobre torax. El cuello posee un surco para el nervio raquideo C8. Da insercion al primer supracostal, al iliocostal y al dorsal largo.
- Medio o muscular: da insercion al escaleno medio, al intercostal externo del primer espacio, a la primera digitacion del serrato mayor y a los intercostales medio e interno
- Anterior o vascular: su cara inferior se relaciona con la pleura y la superior esta marcada por el TUBERCULO DE LINSFRANC donde se inserta el tendon del escaleno anterior (que separa dos canales: el posterior para la arteria subclavia y el anterior para la vena subclavia), el musculo subclavio y el ligamento costoclavicular.
Por detras esta limitado por:
PRIMERA VERTEBRA DORSAL
Esta vertebra de transicion presenta sus dos carillas costales superior e inferior. Presenta su cara anterior revestida por el ligamento longitudinal anterior y lateralmente por los fasciculos laterales del musculo largo del cuello.
Por delante esta limitado por:
MANUBRIO ESTERNAL Y CLAVICULA
- En el medio: la horquilla esternal cruzada por el ligamento interclavicular.
- Lateralmente: la clavicula entre el esternon y la escapula formando el limite oseo entre la base del cuello y la region anterior del torax. En su cara superior se inserta el esternocleidomastoideo, en la inferior se ve el surco del musculo subclavio y la tuberosidad costal que da insercio al ligamento costoclavicular y en el borde anterior el fasciculo clavicular del pectoral mayor. Su extremo interno rebasa a la horquilla esternal por arriba como una saliencia perceptible dando insercion al esternocleidohioideo.
RELACIONES
a. RELACIONES PROFUNDAS O VISCERALES
- MEDIALES: corresponden a la parte baja del cuello y a la parte alta del mediastino y estan dados por planos convencionales.
- Eje aerodigestivo: por delante por la traquea y por detras por el esofago que se separa de la traquea por un tejido celular laxo mezclado con fibras musculoesqueleticas
- El plano arterial: a la derecha el TRONCO ARTERIAL BRAQUIOCEFALICO (que se divide detras del primer cartilago costal o de la articulacion esternocostal en sus dos ramas: ARTERIA CAROTIDA PRIMITIVA y ARTERIA SUBCLAVIA) y a la izquierda la ARTERIA CAROTIDA PRIMITIVA (casi vertical ascendiendo al lado de la traquea) y la ARTERIA SUBCLAVIA (posterior y lateral, emergiendo por fuera de la articulacion esternoclavicular).
- El plano venoso: anterior al plano arterial, formado a la derecha por el TRONCO VENOSO BRAQUIOCEFALICO ( de 2 a 3,5 cm, nace detras del extremo interno de la clavicula por la union de la VENA YUGULAR INTERNA y de la VENA SUBCLAVIA) y por delante por el TRONCO VENOSO BRAQUIOCEFALICO IZQUIERDO (de 5 a 7 cm de largo, nace detras del extremo interno de la clavicula izquierda cruzando la cara anterior de la traquea para formar detras de la primera articulacion costocondral la VENA CAVA SUPERIOR uniendose al mismo tronco venoso opuesto)
- En el niño: el TIMO es el elemento mas anterior detras del manubrio esternal rebasando la horquilla hasta 1 cm hasta los 2 años de edad
- Los nervios: a la derecha el NERVIO VAGO DERECHO (despues de dar el NERVIO RECURRENTE alrededor de la subclavia cruza el tronco arterial braquiocefalico y se adosa a la cara lateral de la traquea) y a la izquierda el NERVIO VAGO IZQUIERDO (satelite de la arteria carotida primitiva izquierda cruzandola en "X" en direccion al cayado de la aorta) y el NERVIO RECURRENTE (asciende en el angulo diedro traqueoesofagico acompañado de su cadena linfatica)
- LATERALES: formadas principalmente por la cupula pleural con la que contactan los vasos y nervios de la region supraclavicular
Cupula pleural:
- Limites: por debajo un plano horizontal que pasa sobre la segunda costilla, por arriba y detras el cuello de la primera costilla y por arriba y delante la cara superior de la clavicula
- Constitucion: de profundidad a superficie aparecen:
- Vertice pulmonar: correspondiente al lobulo pulmonar superior
- Pleura parietal: adosada a la fascia endotoracica por bridas conjuntivas y adiposas y sujeta a clivaje que permite el desprendimiento extrapleural
- Diafragma cervicotoracico o CUPULA FIBROSA DE BOURGERY: continuando la fascia endotoracica y formando una especie de diafragma cervicotoracico fijado al esqueleto y a las visceras vecinas mediante el llamado "aparato suspensor de la pleura". Hay tres ligamentos vestigiales fijos a la cupula fibrosa: ligamento transversopleural, ligamento costopleural y ligamento vertebropleural. Adelante se adhiere tambien a la vaina de la arteria subclavia y detras a la parte alta de la cadena simpatica toracica.
Por detras de la cupula pleural: de delante hacia atras:
- Ganglio estrellado o cervicotoracico: en la superficie posterior de la cupula en la fosita suprarretropleural de Sebileau limitada por los ligamentos transversos y vertebropleurales. En su borde externo desciende el tronco cervicointercostal nacido de la subclavia, y por arriba de el entre el ganglio principal y el intermediario va la arteria vertebral. A la izquierda corre el conducto toracico describiendo su cayado entre la carotida primitiva y la subclavia. En contacto con la primera costilla los cordones mas inferiores del plexo braquial (por arriba la rama anterior de C8 y por debajo del cuello la rama anterior de D1 separado de la anterior por el ligamento costopleural)
Por delante de la cupula pleural: de atras hacia adelante:
- Arteria subclavia: mas anterior a la derecha, describiendo una curva sobre la superficie anterior por delante de la cupula pleural
- Arteria mamaria interna: nace de su cara inferior y se dirige hacia abajo al primer cartilago costal
- Nervio frenico: cruza la cara anterior de la subclavia por afuera del origen de la mamaria interna y se anastomosa muy externamente con el ganglio estrellado. Mas hacia adentro estan el asa simpatica de Vieussens y solo del lado derecho el asa del recurrente, luego cruza la mamaria interna colocandose por dentro de ella antes de entrar al torax siguiendo el borde externo del tronco venoso braquiocefalico.
- Vena subclavia: es el elemento mas anterior oculto por el extremo interno de la clavicula, recibiendo por arriba las venas yugular externa, vertebral, yugular anterior y en la proximidad del CONFLUENTE DE PIROGOFF a la gran vena linfatica a la derecha y al conducto toracico a la izquierda; y por abajo a la vena mamaria interna
b. RELACIONES SUPERFICIALES O PARIETALES
- POR DETRAS: cubriendo al segmento posterior de la primera costilla aparecen cuatro capas musculares que son de profundidad a superficie:
- Esplenio del cuello
- Porcion superoinferior del serrato menor
- Fasciculo superior del romboides o romboideo menor
- Trapecio por sus fibras descendentes
- LATERALMENTE: el segmento medio de la primera costilla corresopnde a la region supraescapular donde forma un triangulo limitado:
- por detras por el angular del omoplato o elevador de la escapula
- por delante por el escaleno posterior y el escaleno medio
- por debajo por el borde superior de la primera digitacion del serrato mayor
- POR DELANTE: el segmento anterior de la primera costilla esta centrado por el escaleno anterior insertado en el TUBERCULO DE LINSFRANC y cruzado sobre el nervio frenico. Este tendon es un importante reparo anatomico que delimita dos espacios intermusculares:
- Posterior: hiato interescalenico o desfiladero de los escalenos entre los escalenos medio y anterior que dejan paso
- hacia adelante a la arteria subclavia con su rama escapular posterior
- hacia atras y hacia arriba a los troncos primarios del plexo braquial principalmente al tronco primario inferior por detras de la arteria
- Anterior: hiato preescalenico: celda de la vena escalenica junto a los colectores linfaticos que vienen de los ganglios supraclaviculares y que se dirigen a la gran vena linfatica a la derecha y el conducto toracico a la izquierda. Por encima salen las ramas horizontales del TRONCO BICERVICOESCAPULAR (arteria escapular superior + vena escapular superior + arteria cervical transversa superficial). Estos vasos estan protegidos por la clavicula y su articulacion esternoclavicular con los fasciculos esternal y clavicular del esternocleidomastoideo por arriba formando la FOSITA DE SEDILLOT, y por debajo el musculo subclavio que delimita la llamada VIA DE AUBANIAC para punzar la vena subclavia.
Sobre la linea media la horquilla del esternon presenta superpuestos los planos musculares de la region infrahioidea envueltos en la aponeurosis cervical media en dos capas: una profunda formada por el esternotiroideo y otra superficial formada por el omohioideo y esternocleidohioideo.
PROHIBIDA SU REPRODUCCION TOTAL O PARCIAL SIN NOTIFICAR AL AUTOR AL MAIL drmime@gmail.com)
CONFORMACION ANATOMICA
Presenta un diametro anteroposterior de 5 a 6 cm y transversal de 12 cm. Esta cruzado por un plano que pasa por la horquilla esternal a la parte inferior de la vertebra D2.
Por los costados esta limitado por:
Primera costilla
Se articula al cuerpo de D1. Posee tres segmentos:
- Posterior o vertebral: comprende la cabeza, el cuello y la tuberosidad costales descritos en el post anterior sobre torax. El cuello posee un surco para el nervio raquideo C8. Da insercion al primer supracostal, al iliocostal y al dorsal largo.
- Medio o muscular: da insercion al escaleno medio, al intercostal externo del primer espacio, a la primera digitacion del serrato mayor y a los intercostales medio e interno
- Anterior o vascular: su cara inferior se relaciona con la pleura y la superior esta marcada por el TUBERCULO DE LINSFRANC donde se inserta el tendon del escaleno anterior (que separa dos canales: el posterior para la arteria subclavia y el anterior para la vena subclavia), el musculo subclavio y el ligamento costoclavicular.
Por detras esta limitado por:
PRIMERA VERTEBRA DORSAL
Esta vertebra de transicion presenta sus dos carillas costales superior e inferior. Presenta su cara anterior revestida por el ligamento longitudinal anterior y lateralmente por los fasciculos laterales del musculo largo del cuello.
Por delante esta limitado por:
MANUBRIO ESTERNAL Y CLAVICULA
- En el medio: la horquilla esternal cruzada por el ligamento interclavicular.
- Lateralmente: la clavicula entre el esternon y la escapula formando el limite oseo entre la base del cuello y la region anterior del torax. En su cara superior se inserta el esternocleidomastoideo, en la inferior se ve el surco del musculo subclavio y la tuberosidad costal que da insercio al ligamento costoclavicular y en el borde anterior el fasciculo clavicular del pectoral mayor. Su extremo interno rebasa a la horquilla esternal por arriba como una saliencia perceptible dando insercion al esternocleidohioideo.
RELACIONES
a. RELACIONES PROFUNDAS O VISCERALES
- MEDIALES: corresponden a la parte baja del cuello y a la parte alta del mediastino y estan dados por planos convencionales.
- Eje aerodigestivo: por delante por la traquea y por detras por el esofago que se separa de la traquea por un tejido celular laxo mezclado con fibras musculoesqueleticas
- El plano arterial: a la derecha el TRONCO ARTERIAL BRAQUIOCEFALICO (que se divide detras del primer cartilago costal o de la articulacion esternocostal en sus dos ramas: ARTERIA CAROTIDA PRIMITIVA y ARTERIA SUBCLAVIA) y a la izquierda la ARTERIA CAROTIDA PRIMITIVA (casi vertical ascendiendo al lado de la traquea) y la ARTERIA SUBCLAVIA (posterior y lateral, emergiendo por fuera de la articulacion esternoclavicular).
- El plano venoso: anterior al plano arterial, formado a la derecha por el TRONCO VENOSO BRAQUIOCEFALICO ( de 2 a 3,5 cm, nace detras del extremo interno de la clavicula por la union de la VENA YUGULAR INTERNA y de la VENA SUBCLAVIA) y por delante por el TRONCO VENOSO BRAQUIOCEFALICO IZQUIERDO (de 5 a 7 cm de largo, nace detras del extremo interno de la clavicula izquierda cruzando la cara anterior de la traquea para formar detras de la primera articulacion costocondral la VENA CAVA SUPERIOR uniendose al mismo tronco venoso opuesto)
- En el niño: el TIMO es el elemento mas anterior detras del manubrio esternal rebasando la horquilla hasta 1 cm hasta los 2 años de edad
- Los nervios: a la derecha el NERVIO VAGO DERECHO (despues de dar el NERVIO RECURRENTE alrededor de la subclavia cruza el tronco arterial braquiocefalico y se adosa a la cara lateral de la traquea) y a la izquierda el NERVIO VAGO IZQUIERDO (satelite de la arteria carotida primitiva izquierda cruzandola en "X" en direccion al cayado de la aorta) y el NERVIO RECURRENTE (asciende en el angulo diedro traqueoesofagico acompañado de su cadena linfatica)
- LATERALES: formadas principalmente por la cupula pleural con la que contactan los vasos y nervios de la region supraclavicular
Cupula pleural:
- Limites: por debajo un plano horizontal que pasa sobre la segunda costilla, por arriba y detras el cuello de la primera costilla y por arriba y delante la cara superior de la clavicula
- Constitucion: de profundidad a superficie aparecen:
- Vertice pulmonar: correspondiente al lobulo pulmonar superior
- Pleura parietal: adosada a la fascia endotoracica por bridas conjuntivas y adiposas y sujeta a clivaje que permite el desprendimiento extrapleural
- Diafragma cervicotoracico o CUPULA FIBROSA DE BOURGERY: continuando la fascia endotoracica y formando una especie de diafragma cervicotoracico fijado al esqueleto y a las visceras vecinas mediante el llamado "aparato suspensor de la pleura". Hay tres ligamentos vestigiales fijos a la cupula fibrosa: ligamento transversopleural, ligamento costopleural y ligamento vertebropleural. Adelante se adhiere tambien a la vaina de la arteria subclavia y detras a la parte alta de la cadena simpatica toracica.
Por detras de la cupula pleural: de delante hacia atras:
- Ganglio estrellado o cervicotoracico: en la superficie posterior de la cupula en la fosita suprarretropleural de Sebileau limitada por los ligamentos transversos y vertebropleurales. En su borde externo desciende el tronco cervicointercostal nacido de la subclavia, y por arriba de el entre el ganglio principal y el intermediario va la arteria vertebral. A la izquierda corre el conducto toracico describiendo su cayado entre la carotida primitiva y la subclavia. En contacto con la primera costilla los cordones mas inferiores del plexo braquial (por arriba la rama anterior de C8 y por debajo del cuello la rama anterior de D1 separado de la anterior por el ligamento costopleural)
Por delante de la cupula pleural: de atras hacia adelante:
- Arteria subclavia: mas anterior a la derecha, describiendo una curva sobre la superficie anterior por delante de la cupula pleural
- Arteria mamaria interna: nace de su cara inferior y se dirige hacia abajo al primer cartilago costal
- Nervio frenico: cruza la cara anterior de la subclavia por afuera del origen de la mamaria interna y se anastomosa muy externamente con el ganglio estrellado. Mas hacia adentro estan el asa simpatica de Vieussens y solo del lado derecho el asa del recurrente, luego cruza la mamaria interna colocandose por dentro de ella antes de entrar al torax siguiendo el borde externo del tronco venoso braquiocefalico.
- Vena subclavia: es el elemento mas anterior oculto por el extremo interno de la clavicula, recibiendo por arriba las venas yugular externa, vertebral, yugular anterior y en la proximidad del CONFLUENTE DE PIROGOFF a la gran vena linfatica a la derecha y al conducto toracico a la izquierda; y por abajo a la vena mamaria interna
b. RELACIONES SUPERFICIALES O PARIETALES
- POR DETRAS: cubriendo al segmento posterior de la primera costilla aparecen cuatro capas musculares que son de profundidad a superficie:
- Esplenio del cuello
- Porcion superoinferior del serrato menor
- Fasciculo superior del romboides o romboideo menor
- Trapecio por sus fibras descendentes
- LATERALMENTE: el segmento medio de la primera costilla corresopnde a la region supraescapular donde forma un triangulo limitado:
- por detras por el angular del omoplato o elevador de la escapula
- por delante por el escaleno posterior y el escaleno medio
- por debajo por el borde superior de la primera digitacion del serrato mayor
- POR DELANTE: el segmento anterior de la primera costilla esta centrado por el escaleno anterior insertado en el TUBERCULO DE LINSFRANC y cruzado sobre el nervio frenico. Este tendon es un importante reparo anatomico que delimita dos espacios intermusculares:
- Posterior: hiato interescalenico o desfiladero de los escalenos entre los escalenos medio y anterior que dejan paso
- hacia adelante a la arteria subclavia con su rama escapular posterior
- hacia atras y hacia arriba a los troncos primarios del plexo braquial principalmente al tronco primario inferior por detras de la arteria
- Anterior: hiato preescalenico: celda de la vena escalenica junto a los colectores linfaticos que vienen de los ganglios supraclaviculares y que se dirigen a la gran vena linfatica a la derecha y el conducto toracico a la izquierda. Por encima salen las ramas horizontales del TRONCO BICERVICOESCAPULAR (arteria escapular superior + vena escapular superior + arteria cervical transversa superficial). Estos vasos estan protegidos por la clavicula y su articulacion esternoclavicular con los fasciculos esternal y clavicular del esternocleidomastoideo por arriba formando la FOSITA DE SEDILLOT, y por debajo el musculo subclavio que delimita la llamada VIA DE AUBANIAC para punzar la vena subclavia.
Sobre la linea media la horquilla del esternon presenta superpuestos los planos musculares de la region infrahioidea envueltos en la aponeurosis cervical media en dos capas: una profunda formada por el esternotiroideo y otra superficial formada por el omohioideo y esternocleidohioideo.
PROHIBIDA SU REPRODUCCION TOTAL O PARCIAL SIN NOTIFICAR AL AUTOR AL MAIL drmime@gmail.com)
martes, 5 de abril de 2011
TORAX: JAULA TORACICA
Clase correspondiente al miercoles 6 de abril de 2011
Desde el punto de vista de su definición, podemos tomar la caja torácica como un cilindro irregular que presenta dos aberturas: una abertura superior (abertura torácica superior) y una abertura inferior (abertura torácica inferior), la primera es estrecha mientras que la segunda es considerablemente más grande. La abertura torácica superior se continua con el cuello mientras que la abertura torácica inferior se encuentra cerrada por el músculo diafragma. Las paredes de este cilindro están conformadas de la siguiente manera:
- Posteriormente por 12 vertebras torácicas.
- Lateralmente por 12 costillas y cartílagos costales
- Anteriormente por el esternón, que consta de manubrio esternal, cuerpo esternal y apófisis xifoides.
COLUMNA VERTEBRAL DORSAL
Las vertebras torácicas se encuentran conformando posteriormente la caja torácica, ubicadas en la línea media posterior en un numero de 12, las cuales se articulan con 12 costillas correspondientes. Es la porcion de la columna vertebral mas larga de todos los otros segmentos del raquis. Se caracteriza por articularse con las costillas. Mide de 28 a 30 cm de largo y el ancho aumenta progresivamente hasta la D12. Presenta una curva de concavidad anterior (cifosis fisiologica dorsal) que se opone a las de concavidad posterior (lordosis fisiologicas) cervical y lumbar.
Sus vertebras presentan algunos caracteres comunes a estudiar:
- Cuerpo vertebral: de volumen correspondiente al doble de la columna cervical, aumentando a medida que se desciende hasta la doceava vertebra. Su diametro sagital se desarrolla igual que el anteroposterior. Posee dos caras, una superior y otra inferior, para las vertebras supra y subyacente. Posee cuatro carillas articulares, dos superiores y dos inferiores, para las costillas superiores e inferiores.
- Arco posterior: comprende de delante atras:
- Pediculos: limitan la parte alta del agujero de conjuncion
- Apofisis articulares: sostienen las carillas articulares, son dos superiores y dos inferiores
- Apofisis transversas: se desprenden en la union de los pediculos y las laminas, su vertice presenta una carilla articular para la tuberosidad costal
- Laminas: cuadrilateras, en su mitad inferior se inserta el ligamento amarillo
- Apofisis espinosa: larga, voluminosa, oblicua hacia atras, termina en un tuberculo voluminoso
- Agujero vertebral: casi totalmente circular
Algunas vertebras presentan caracteres particulares:
- D1: vertebra transicional, cuerpo como las de las cervicales, posee una sola carilla costal y su apofisis espinosa es "prominente", por eso se la llama asi
- D10: no posee carillas costales inferiores y su apofisis transversa tampoco las tiene
- D11 y D12: son vertebras transicionales y son mas lumbarizadas, con cuerpo mas voluminoso, apofisis espinosa menos oblicua, ausencia de carillas costales inferiores y transversas.
Si estudiamos la configuracion externa de la columna vertebral, podemos apreciar:
- Por delante: los cuerpos y discos vertebrales estan cubiertos por el ligamento longitudinal anterior
- Por detras: las apofisis espinosas descendiendo hasta la subyacente, y la sucesion de las laminas forma el fondo de los canales vertebrales
- Lateralmente: las carillas costales del cuerpo y de las apofisis transversas y los agujeros de conjuncion
Si vemos la configuracion interna, nos llama la atencion:
- El conducto raquideo: formado por la superposicio de los agujeros vertebrales, limitado por delante por la cara posterior de los cuerpos y los discos intervertebrales recubiertos por el ligamento longitudinal posterior, por detras por la cara anterior de las laminas y lateralmente por los pediculos y agujeros de conjuncion.
- En el interior del conducto raquideo: aparece la medula dorsal de donde salen los pares dorsales II a XII entre las vertebras D2 a D9 y la medula lumbar donde salen los cuatro primeros pares lumbares correspondientes a las vertebras D10 a D12. Las meninges envuelven a la medula: duramadre, aracnoides y piamadre. El espacio epidural se extiende entre la duramadre y las paredes del conducto raquideo y esta lleno de una almohadilla grasa recorrida por voluminosas venas de los plexos interraquideos formados por cuatro venas, estando en contacto por delante con el ligamento longitudinal posterior y por detras con las laminas y los ligamentos amarillos. A nivel de los agujeros de conjuncion los plexos intrarraquideos se unen con los plexos extrarraquideos mediante las venas de los agujeros de conjuncion.
ESTERNON
Hueso anterior, plano y simetrico, de 18 cm de altura, oblicuo de abajo y adelante. Se forma por tres partes: el manubrio esternal, el cuerpo del esternon y el apendice xifoides.
Presenta tres porciones:
- Manubrio esternal, es un hueso con forma triangular ubicado a nivel de las vertebras torácicas T3 y T4. En su borde superior, en la parte media, se puede palpar la escotadura yugular (escotadura supraesternal), inmediatamente lateral a esta escotadura en ambos lados del manubrio esternal se presenta la cara articular para la clavícula, e inmediatamente inferior y lateral a esta cara, se presenta la cara articular para la 1ª costilla. El extremo inferior del borde presenta la hemicarilla articular para la mitad superior del cartílago costal de la 2ª costilla.
- Cuerpo del esternón, es totalmente plano y presenta crestas transversales que representan la fusión de las esternebras, de donde se origina embriológicamente el cuerpo esternal. En el borde lateral en el extremo superior del cuerpo del esternón se encuentra una hemicarilla articular que se une a la mitad inferior del cartílago de la 2ª costilla. Continuando con el borde lateral, podemos encontrar las caras articulares para los cartílagos costales de las costillas 1ª a 6ª. En el extremo inferior se puede observar una hemicarilla articular para la mitad superior del cartílago costal de la 7ª costilla. El cuerpo esternal se encuentra a nivel de las vertebras torácicas T5 a T9. En la articulación entre el manubrio esternal y el cuerpo esternal (articulación manubrioesternal) se forma un ángulo denominado ANGULO ESTERNAL O ANGULO DE LOUIS, que se encuentra a nivel del disco intervertebral entre T4 y T5, se toma como referencia para ubicar la 2ª costilla.
- Apófisis xifoides, se encuentra a nivel de T10, puede adoptar diferentes formas, en los niños y jóvenes es una estructura cartilaginosa pero con el correr de los años sufre un proceso de osificación en los adultos. Presenta una hemicarilla articular para la mitad inferior del cartílago costal de la 7ª costilla.
Externamente se distinguen:
- Cara anterior: Arriba, el manubrio se situa a nivel de las vertebras T3 y T4 y esta surcado por una cresta en "T" donde a cada lado se inserta el esternocleidomastoideo por su tendon; por fuera se fijan los fasciculos esternocostales superiores del pectoral mayor. En el medio, el cuerpo presenta 3 a 4 crestas transversales que dan insercion a los fasciculos esternocostales del pectoral mayor. La union de manubrio y cuerpo forma una eminencia angular anterior que forma el llamado ANGULO DE LOUIS o angulo del esternon. Abajo, el apendice xifoides presenta una superficie para la digitacion interna del recto mayor del abdomen.
- Cara posterior: Mediastinal y concava. Da insercion sobre el manubrio a los esternocleidomastoideos, en el cuerpo a los triangulares del esternon y sobre el apendice xifoides a los fasciculos del diafragma.
- Bordes laterales: gruesos e irregulares, con 7 escotaduras costales para los primeros 7 cartilagos costales: la primera escotadura en la parte mas alta del manubrio, la segunda escotadura a la union de manubrio con cuerpo, la tercera en la mitad de la altura del esternon y la septima a la union del cuerpo con el apendice xifoides.
- Base: es la region mas gruesa del hueso y corresponde a su borde superior. Posee un segmento medio llamado HORQUILLA ESTERNAL o ESCOTADURA YUGULAR y dos laterales o ESCOTADURAS CLAVICULARES.
- Vertice: su punta es triangular y a menudo bifida, casi siempre cartilaginosa en el adulto
El esternon esta formada por una gruesa capa de tejido esponjoso rodeada de dos laminas delgadas de tejido compacto, por lo que puede ser punzada a nivel del manubrio la llamada PUNCION ESTERNAL para los estudios de medula osea.
COSTILLAS
Las costillas son huesos planos, curvos y de un peso ligero, con una sorprendente elasticidad. Una costilla típica (3ª a 9ª) se compone de cabeza, cuello, tubérculo y cuerpo.
Son huesos planos en forma de arcos de concavidad interna y limitan a la jaula toracica de manera lateral formando la llamada PARRILLA O ARCO COSTAL. Existen doce pares de costillas:
- las 7 primeras costillas se articulan con el esternon por medio de los cartilagos costales por lo que se llaman COSTILLAS VERDADERAS
- las costillas 8, 9 y 10 forman las llamadas COSTILLAS FALSAS que no se articulan con el esternon sino por medio de un unico cartilago, el septimo
- las costillas 11 y 12 son las llamadas COSTILLAS FLOTANTES que no se articulan al esternon
Sus longitudes aumentan hasta la septima costilla y luego comienzan de nuevo a disminuir. El ancho es de 10 a 18 mm. Sus curvaturas le dan forma de S italica.
Cada costilla presenta un cuerpo y dos extremos:
- Extremo posterior: subdividido en:
- Cabeza: articulada con los dos cuerpos vertebrales por dos carillas, una superior y otra inferior para los cuerpos vertebrales, y por una cresta que corresponde al disco intervertebral.
- Cuello: con una cara anterior lisa, una cara posterior rugosa para ligamentos, un borde superior afilado y un borde inferior continuado por el canal costal
- Tuberosidad: eminencia situada por fuera del cuello en la cara externa de la costilla presentando una superficie inferointerna con una carilla articular para la apofisis transversa y una superficie superoexterna para el ligamento costotransverso posterior
- Cuerpo: aplanado, formando la porcion mas larga, presentando:
- Cara externa: con un angulo posterior para el musculo iliocostal y un angulo anterior para el serrato mayor y el oblicuo mayor
- Cara interna: en sus dos tercios posteriores hendida por el canal costal para el paquete vasculonervioso intercostal (VAN de fuera adentro: Vena, Arteria y Nervio intercostales) y da inserciones a los musculos intercostales interno y medio; en su tercio anterior plana y lisa
- Borde superior: inserta a los tres musculos intercostales, de dentro afuera: interno, medio y externo
- Borde inferior: por atras forma el labio externo del canal costal
- Extremo anterior: condral, termina en una carilla articular oval
Las costillas presentan algunos caracteres particulares:
- Primera costilla: la mas corta. Su extremo posterior posee una cabeza con una sola carilla inferior para la vertebra D1 y una tuberosidad muy prominente con una carilla articular para la transversa. El cuerpo tiene una cara superior con una superficie posterior para el escaleno medio, una superficie anterior para que el TUBERCULO DE LINSFRANC preste insercion al escaleno anterior y separe al CANAL DE LA ARTERIA SUBCLAVIA por detras del CANAL DE LA VENA SUBCLAVIA por delante; una cara inferior correspondiente a la cupula pleural que da insercion a los intercostales medio e interno del primer espacio intercostal, un borde interno formando los canales para los vasos subclavios y un borde externo para el intercostal del primer espacio. El extremo anterior posee una fosita condral para el primer cartilago costal.
- Segunda costilla: intermedia entre la anterior y las siguientes, posee un extremo posterior provisto de un cuello redondeado y un cuerpo con una cara dividida en una superficie superior para el escaleno posterior y otra inferior para el serrato mayor.
- Onceava costilla: pos una sola carilla para el cuerpo de D11, un cuello sin tuberosidad, un cuerpo con un canal costal poco visible y un extremo anterior que termina libre sin articularse
- Doceava costilla: puede ser larga en el mayor de los casos o corta incluso parecida a una apofisis vertebral lumbar
Los CARTILAGOS COSTALES prolongan las costillas en direccion anterior para terminar de formar el arco costal. Los seis primeros se unen directamente a las costillas y al esternon articulandose con este a nivel de escotaduras en el borde esternal, el septimo es el mas largo de todos articulandose con el cuerpo y apendice xifoides del esternon, los cartilagos octavo a decimo se articulan con el septimo. Los cartilagos onceavo y doceavo permanecen libres.
ARTICULACIONES DEL TORAX
Articulaciones de los cuerpos vertebrales
Son anfiartrosis.
- Los discos intervertebrales: son once discos cartilaginosos en forma de lente biconvexa interpuestos entre los cuerpos vertebrales con un espesor de 3 a 5 mm, formados por una porcion periferica conformada por un anillo fibroso solidamente fijado sobre el rodete marginal y por una porcion central o nucleo pulposo de forma ovoide, menos desarrollado que en otras partes de la columna vertebral, siendo amortiguador de los golpes, distribuidor de presiones y eje de rotacion.
- Los ligamentos vertebrales comunes: son dos. El LIGAMENTO LONGITUDINAL ANTERIOR es ancho y grueso tapizando la cara anterior de la columna, con una porcion media bien desarrollada y porciones laterales mas delgadas; el LIGAMENTO LONGITUDINAL POSTERIOR ubicado en el conducto raquideo, tapizando la cara posterior de los cuerpos vertebrales, festoneado a nivel de los discos.
Articulaciones de los arcos posteriores
Las SUPERFICIES ARTICULARES con sus carillas ovaladas y planas permiten la yuxtaposicion de los arcos posteriores a cada lado del conducto raquideo, siendo reforzados por una capsula articular y reforzada por un ligamento posterior.
OTROS MEDIOS DE UNION son:
- Ligamento amarillo: entre las laminas a uno y otro lado de la linea media
- Ligamento supraespinoso: entre las apofisis espinosas formando una larga cinta aplanada que reune los vertices de las mismas
- Ligamento interespinoso: entre las superficies de las apofisis espinosas supra y subyacentes
- Ligamentos intertransversos: entre las apofisis transversas de D2 a D10 forman un cordon aplanado y delgado cruzado por detras por el ramo interno de la rama posterior del nervio dorsal
Articulaciones del esternon
- Articulaciones esternales: las tres piezas del esternon se unen por dos articulaciones:
- Esternal superior: une el manubrio al cuerpo del esternon por un fibrocartilago o ligamento interoseo, siendo una anfiartrosis correspondiente al ANGULO DE LOUIS
- Esternal inferior: une el cuerpo del esternon con el apendice xifoides en forma de una sincondrosis cartilaginosa que se osifica en los adultos de edad avanzada
- Articulaciones condroesternales o esternocondrales: unen los siete primeros cartilagos a los bordes laterales del esternon formando artrodias. Poseen un pequeño ligamente intraarticular mal llamado ligamento interoseo. La capsula se refuerza por delante y detras por los ligamentos condroesternales o radiados que a nivel de la septima costilla se llaman ligamentos condroxifoideos.
- Articulacion esternoclavicular: es una diartrosis por encaje reciproco con menisco. Sus superficies articulares son hacia adentro la carilla esternal y hacia afuera la casilla clavicular articulada por arriba con el esternon y por debajo con el primer cartilago costal. El menisco intraarticular es un fibrocartilago en forma de disco fijo a la clavicula por arriba y al primer cartilago por abajo, dividiendo a la sinovial articular en dos porciones. Los medios de union que refuerzan a la capsula articular son el ligamento esternoclavicular por delante, el ligamento esternoclavicular posterior por detras, el ligamento costoclavicular por debajo y el ligamento interclavicular por arriba perforado por orificios vasculares.
Articulaciones de las costillas
Se articulan por detras con la columa dorsal y por delante con los cartilagos costales.
- Articulaciones costovertebrales:
- Articulaciones costocorporales: sus superficies articulares son dos carillas articulares del lado cosal formando un angulo costal, y del lado vertebral por arriba la carilla costal, en el medio la cara lateral del disco vertebral y por abajo la carilla costal superior de la vertebra subyacente. Sus medios de union son el ligamento interoseo o intraarticular y dos ligamentos costovertebrales (uno anterior y otro posterior).
- Articulaciones costotransversas: sus superficies articulares son la carilla costal correspondiente a la mitad inferior de la tuberosidad y del lado vertebral a la carilla del vertice de la apofisis transversa. Sus medios de union son un ligamento de refuerzo capsular (ligamento costotransverso posterior o lateral), un ligamento costotransverso interoseo, un ligamento costotransverso superior, un ligamento costolaminar de Trolard y un ligamento costomeniscal.
- Articulaciones costocondrales: son inmoviles o sinartrosis formadas por la yuxtaposicion del cartilago costal y de la carilla de la costilla correspindiente.
- Articulaciones intercondrales:
- Los cartilagos quinto a octavo se articulan entre si por estas, reforzadas por los llamados ligamentos intercontrales de Sebileau
- Los cartilagos octavo a decimo se unen con el septimo formando el llamado RODETE CONDRAL
ABERTURAS DE LA JAULA TORACICA
- Abertura torácica superior: esta rodeada por elementos óseos: posteriormente la vertebra T1, el margen medial de la primera costilla lateralmente, y el manubrio esternal anteriormente. En la abertura torácica superior, la parte superior de las cavidades pleurales queda a cada lado de la entrada al mediastino.
- Abertura torácica inferior: esta cerrada por el diafragma. El cuerpo de la vertebra T12 esta posteriormente. La costilla 12 y el extremo distal de la 11 costilla posterolateralmente. Los extremos cartilaginosos distales de las costillas 7 a 10, que se unen para formar el margen costal anterolateralmente
La apófisis xifoides anteriormente.
PROHIBIDA SU REPRODUCCION TOTAL O PARCIAL SIN NOTIFICAR AL AUTOR AL MAIL drmime@gmail.com)
Desde el punto de vista de su definición, podemos tomar la caja torácica como un cilindro irregular que presenta dos aberturas: una abertura superior (abertura torácica superior) y una abertura inferior (abertura torácica inferior), la primera es estrecha mientras que la segunda es considerablemente más grande. La abertura torácica superior se continua con el cuello mientras que la abertura torácica inferior se encuentra cerrada por el músculo diafragma. Las paredes de este cilindro están conformadas de la siguiente manera:
- Posteriormente por 12 vertebras torácicas.
- Lateralmente por 12 costillas y cartílagos costales
- Anteriormente por el esternón, que consta de manubrio esternal, cuerpo esternal y apófisis xifoides.
COLUMNA VERTEBRAL DORSAL
Las vertebras torácicas se encuentran conformando posteriormente la caja torácica, ubicadas en la línea media posterior en un numero de 12, las cuales se articulan con 12 costillas correspondientes. Es la porcion de la columna vertebral mas larga de todos los otros segmentos del raquis. Se caracteriza por articularse con las costillas. Mide de 28 a 30 cm de largo y el ancho aumenta progresivamente hasta la D12. Presenta una curva de concavidad anterior (cifosis fisiologica dorsal) que se opone a las de concavidad posterior (lordosis fisiologicas) cervical y lumbar.
Sus vertebras presentan algunos caracteres comunes a estudiar:
- Cuerpo vertebral: de volumen correspondiente al doble de la columna cervical, aumentando a medida que se desciende hasta la doceava vertebra. Su diametro sagital se desarrolla igual que el anteroposterior. Posee dos caras, una superior y otra inferior, para las vertebras supra y subyacente. Posee cuatro carillas articulares, dos superiores y dos inferiores, para las costillas superiores e inferiores.
- Arco posterior: comprende de delante atras:
- Pediculos: limitan la parte alta del agujero de conjuncion
- Apofisis articulares: sostienen las carillas articulares, son dos superiores y dos inferiores
- Apofisis transversas: se desprenden en la union de los pediculos y las laminas, su vertice presenta una carilla articular para la tuberosidad costal
- Laminas: cuadrilateras, en su mitad inferior se inserta el ligamento amarillo
- Apofisis espinosa: larga, voluminosa, oblicua hacia atras, termina en un tuberculo voluminoso
- Agujero vertebral: casi totalmente circular
Algunas vertebras presentan caracteres particulares:
- D1: vertebra transicional, cuerpo como las de las cervicales, posee una sola carilla costal y su apofisis espinosa es "prominente", por eso se la llama asi
- D10: no posee carillas costales inferiores y su apofisis transversa tampoco las tiene
- D11 y D12: son vertebras transicionales y son mas lumbarizadas, con cuerpo mas voluminoso, apofisis espinosa menos oblicua, ausencia de carillas costales inferiores y transversas.
Si estudiamos la configuracion externa de la columna vertebral, podemos apreciar:
- Por delante: los cuerpos y discos vertebrales estan cubiertos por el ligamento longitudinal anterior
- Por detras: las apofisis espinosas descendiendo hasta la subyacente, y la sucesion de las laminas forma el fondo de los canales vertebrales
- Lateralmente: las carillas costales del cuerpo y de las apofisis transversas y los agujeros de conjuncion
Si vemos la configuracion interna, nos llama la atencion:
- El conducto raquideo: formado por la superposicio de los agujeros vertebrales, limitado por delante por la cara posterior de los cuerpos y los discos intervertebrales recubiertos por el ligamento longitudinal posterior, por detras por la cara anterior de las laminas y lateralmente por los pediculos y agujeros de conjuncion.
- En el interior del conducto raquideo: aparece la medula dorsal de donde salen los pares dorsales II a XII entre las vertebras D2 a D9 y la medula lumbar donde salen los cuatro primeros pares lumbares correspondientes a las vertebras D10 a D12. Las meninges envuelven a la medula: duramadre, aracnoides y piamadre. El espacio epidural se extiende entre la duramadre y las paredes del conducto raquideo y esta lleno de una almohadilla grasa recorrida por voluminosas venas de los plexos interraquideos formados por cuatro venas, estando en contacto por delante con el ligamento longitudinal posterior y por detras con las laminas y los ligamentos amarillos. A nivel de los agujeros de conjuncion los plexos intrarraquideos se unen con los plexos extrarraquideos mediante las venas de los agujeros de conjuncion.
ESTERNON
Hueso anterior, plano y simetrico, de 18 cm de altura, oblicuo de abajo y adelante. Se forma por tres partes: el manubrio esternal, el cuerpo del esternon y el apendice xifoides.
Presenta tres porciones:
- Manubrio esternal, es un hueso con forma triangular ubicado a nivel de las vertebras torácicas T3 y T4. En su borde superior, en la parte media, se puede palpar la escotadura yugular (escotadura supraesternal), inmediatamente lateral a esta escotadura en ambos lados del manubrio esternal se presenta la cara articular para la clavícula, e inmediatamente inferior y lateral a esta cara, se presenta la cara articular para la 1ª costilla. El extremo inferior del borde presenta la hemicarilla articular para la mitad superior del cartílago costal de la 2ª costilla.
- Cuerpo del esternón, es totalmente plano y presenta crestas transversales que representan la fusión de las esternebras, de donde se origina embriológicamente el cuerpo esternal. En el borde lateral en el extremo superior del cuerpo del esternón se encuentra una hemicarilla articular que se une a la mitad inferior del cartílago de la 2ª costilla. Continuando con el borde lateral, podemos encontrar las caras articulares para los cartílagos costales de las costillas 1ª a 6ª. En el extremo inferior se puede observar una hemicarilla articular para la mitad superior del cartílago costal de la 7ª costilla. El cuerpo esternal se encuentra a nivel de las vertebras torácicas T5 a T9. En la articulación entre el manubrio esternal y el cuerpo esternal (articulación manubrioesternal) se forma un ángulo denominado ANGULO ESTERNAL O ANGULO DE LOUIS, que se encuentra a nivel del disco intervertebral entre T4 y T5, se toma como referencia para ubicar la 2ª costilla.
- Apófisis xifoides, se encuentra a nivel de T10, puede adoptar diferentes formas, en los niños y jóvenes es una estructura cartilaginosa pero con el correr de los años sufre un proceso de osificación en los adultos. Presenta una hemicarilla articular para la mitad inferior del cartílago costal de la 7ª costilla.
Externamente se distinguen:
- Cara anterior: Arriba, el manubrio se situa a nivel de las vertebras T3 y T4 y esta surcado por una cresta en "T" donde a cada lado se inserta el esternocleidomastoideo por su tendon; por fuera se fijan los fasciculos esternocostales superiores del pectoral mayor. En el medio, el cuerpo presenta 3 a 4 crestas transversales que dan insercion a los fasciculos esternocostales del pectoral mayor. La union de manubrio y cuerpo forma una eminencia angular anterior que forma el llamado ANGULO DE LOUIS o angulo del esternon. Abajo, el apendice xifoides presenta una superficie para la digitacion interna del recto mayor del abdomen.
- Cara posterior: Mediastinal y concava. Da insercion sobre el manubrio a los esternocleidomastoideos, en el cuerpo a los triangulares del esternon y sobre el apendice xifoides a los fasciculos del diafragma.
- Bordes laterales: gruesos e irregulares, con 7 escotaduras costales para los primeros 7 cartilagos costales: la primera escotadura en la parte mas alta del manubrio, la segunda escotadura a la union de manubrio con cuerpo, la tercera en la mitad de la altura del esternon y la septima a la union del cuerpo con el apendice xifoides.
- Base: es la region mas gruesa del hueso y corresponde a su borde superior. Posee un segmento medio llamado HORQUILLA ESTERNAL o ESCOTADURA YUGULAR y dos laterales o ESCOTADURAS CLAVICULARES.
- Vertice: su punta es triangular y a menudo bifida, casi siempre cartilaginosa en el adulto
El esternon esta formada por una gruesa capa de tejido esponjoso rodeada de dos laminas delgadas de tejido compacto, por lo que puede ser punzada a nivel del manubrio la llamada PUNCION ESTERNAL para los estudios de medula osea.
COSTILLAS
Las costillas son huesos planos, curvos y de un peso ligero, con una sorprendente elasticidad. Una costilla típica (3ª a 9ª) se compone de cabeza, cuello, tubérculo y cuerpo.
- las 7 primeras costillas se articulan con el esternon por medio de los cartilagos costales por lo que se llaman COSTILLAS VERDADERAS
- las costillas 8, 9 y 10 forman las llamadas COSTILLAS FALSAS que no se articulan con el esternon sino por medio de un unico cartilago, el septimo
- las costillas 11 y 12 son las llamadas COSTILLAS FLOTANTES que no se articulan al esternon
Sus longitudes aumentan hasta la septima costilla y luego comienzan de nuevo a disminuir. El ancho es de 10 a 18 mm. Sus curvaturas le dan forma de S italica.
Cada costilla presenta un cuerpo y dos extremos:
- Extremo posterior: subdividido en:
- Cabeza: articulada con los dos cuerpos vertebrales por dos carillas, una superior y otra inferior para los cuerpos vertebrales, y por una cresta que corresponde al disco intervertebral.
- Cuello: con una cara anterior lisa, una cara posterior rugosa para ligamentos, un borde superior afilado y un borde inferior continuado por el canal costal
- Tuberosidad: eminencia situada por fuera del cuello en la cara externa de la costilla presentando una superficie inferointerna con una carilla articular para la apofisis transversa y una superficie superoexterna para el ligamento costotransverso posterior
- Cuerpo: aplanado, formando la porcion mas larga, presentando:
- Cara externa: con un angulo posterior para el musculo iliocostal y un angulo anterior para el serrato mayor y el oblicuo mayor
- Cara interna: en sus dos tercios posteriores hendida por el canal costal para el paquete vasculonervioso intercostal (VAN de fuera adentro: Vena, Arteria y Nervio intercostales) y da inserciones a los musculos intercostales interno y medio; en su tercio anterior plana y lisa
- Borde superior: inserta a los tres musculos intercostales, de dentro afuera: interno, medio y externo
- Borde inferior: por atras forma el labio externo del canal costal
- Extremo anterior: condral, termina en una carilla articular oval
Las costillas presentan algunos caracteres particulares:
- Primera costilla: la mas corta. Su extremo posterior posee una cabeza con una sola carilla inferior para la vertebra D1 y una tuberosidad muy prominente con una carilla articular para la transversa. El cuerpo tiene una cara superior con una superficie posterior para el escaleno medio, una superficie anterior para que el TUBERCULO DE LINSFRANC preste insercion al escaleno anterior y separe al CANAL DE LA ARTERIA SUBCLAVIA por detras del CANAL DE LA VENA SUBCLAVIA por delante; una cara inferior correspondiente a la cupula pleural que da insercion a los intercostales medio e interno del primer espacio intercostal, un borde interno formando los canales para los vasos subclavios y un borde externo para el intercostal del primer espacio. El extremo anterior posee una fosita condral para el primer cartilago costal.
- Segunda costilla: intermedia entre la anterior y las siguientes, posee un extremo posterior provisto de un cuello redondeado y un cuerpo con una cara dividida en una superficie superior para el escaleno posterior y otra inferior para el serrato mayor.
- Onceava costilla: pos una sola carilla para el cuerpo de D11, un cuello sin tuberosidad, un cuerpo con un canal costal poco visible y un extremo anterior que termina libre sin articularse
- Doceava costilla: puede ser larga en el mayor de los casos o corta incluso parecida a una apofisis vertebral lumbar
Los CARTILAGOS COSTALES prolongan las costillas en direccion anterior para terminar de formar el arco costal. Los seis primeros se unen directamente a las costillas y al esternon articulandose con este a nivel de escotaduras en el borde esternal, el septimo es el mas largo de todos articulandose con el cuerpo y apendice xifoides del esternon, los cartilagos octavo a decimo se articulan con el septimo. Los cartilagos onceavo y doceavo permanecen libres.
ARTICULACIONES DEL TORAX
Articulaciones de los cuerpos vertebrales
Son anfiartrosis.
- Los discos intervertebrales: son once discos cartilaginosos en forma de lente biconvexa interpuestos entre los cuerpos vertebrales con un espesor de 3 a 5 mm, formados por una porcion periferica conformada por un anillo fibroso solidamente fijado sobre el rodete marginal y por una porcion central o nucleo pulposo de forma ovoide, menos desarrollado que en otras partes de la columna vertebral, siendo amortiguador de los golpes, distribuidor de presiones y eje de rotacion.
- Los ligamentos vertebrales comunes: son dos. El LIGAMENTO LONGITUDINAL ANTERIOR es ancho y grueso tapizando la cara anterior de la columna, con una porcion media bien desarrollada y porciones laterales mas delgadas; el LIGAMENTO LONGITUDINAL POSTERIOR ubicado en el conducto raquideo, tapizando la cara posterior de los cuerpos vertebrales, festoneado a nivel de los discos.
Articulaciones de los arcos posteriores
Las SUPERFICIES ARTICULARES con sus carillas ovaladas y planas permiten la yuxtaposicion de los arcos posteriores a cada lado del conducto raquideo, siendo reforzados por una capsula articular y reforzada por un ligamento posterior.
OTROS MEDIOS DE UNION son:
- Ligamento amarillo: entre las laminas a uno y otro lado de la linea media
- Ligamento supraespinoso: entre las apofisis espinosas formando una larga cinta aplanada que reune los vertices de las mismas
- Ligamento interespinoso: entre las superficies de las apofisis espinosas supra y subyacentes
- Ligamentos intertransversos: entre las apofisis transversas de D2 a D10 forman un cordon aplanado y delgado cruzado por detras por el ramo interno de la rama posterior del nervio dorsal
Articulaciones del esternon
- Articulaciones esternales: las tres piezas del esternon se unen por dos articulaciones:
- Esternal superior: une el manubrio al cuerpo del esternon por un fibrocartilago o ligamento interoseo, siendo una anfiartrosis correspondiente al ANGULO DE LOUIS
- Esternal inferior: une el cuerpo del esternon con el apendice xifoides en forma de una sincondrosis cartilaginosa que se osifica en los adultos de edad avanzada
- Articulaciones condroesternales o esternocondrales: unen los siete primeros cartilagos a los bordes laterales del esternon formando artrodias. Poseen un pequeño ligamente intraarticular mal llamado ligamento interoseo. La capsula se refuerza por delante y detras por los ligamentos condroesternales o radiados que a nivel de la septima costilla se llaman ligamentos condroxifoideos.
- Articulacion esternoclavicular: es una diartrosis por encaje reciproco con menisco. Sus superficies articulares son hacia adentro la carilla esternal y hacia afuera la casilla clavicular articulada por arriba con el esternon y por debajo con el primer cartilago costal. El menisco intraarticular es un fibrocartilago en forma de disco fijo a la clavicula por arriba y al primer cartilago por abajo, dividiendo a la sinovial articular en dos porciones. Los medios de union que refuerzan a la capsula articular son el ligamento esternoclavicular por delante, el ligamento esternoclavicular posterior por detras, el ligamento costoclavicular por debajo y el ligamento interclavicular por arriba perforado por orificios vasculares.
Articulaciones de las costillas
Se articulan por detras con la columa dorsal y por delante con los cartilagos costales.
- Articulaciones costovertebrales:
- Articulaciones costocorporales: sus superficies articulares son dos carillas articulares del lado cosal formando un angulo costal, y del lado vertebral por arriba la carilla costal, en el medio la cara lateral del disco vertebral y por abajo la carilla costal superior de la vertebra subyacente. Sus medios de union son el ligamento interoseo o intraarticular y dos ligamentos costovertebrales (uno anterior y otro posterior).
- Articulaciones costotransversas: sus superficies articulares son la carilla costal correspondiente a la mitad inferior de la tuberosidad y del lado vertebral a la carilla del vertice de la apofisis transversa. Sus medios de union son un ligamento de refuerzo capsular (ligamento costotransverso posterior o lateral), un ligamento costotransverso interoseo, un ligamento costotransverso superior, un ligamento costolaminar de Trolard y un ligamento costomeniscal.
- Articulaciones costocondrales: son inmoviles o sinartrosis formadas por la yuxtaposicion del cartilago costal y de la carilla de la costilla correspindiente.
- Articulaciones intercondrales:
- Los cartilagos quinto a octavo se articulan entre si por estas, reforzadas por los llamados ligamentos intercontrales de Sebileau
- Los cartilagos octavo a decimo se unen con el septimo formando el llamado RODETE CONDRAL
ABERTURAS DE LA JAULA TORACICA
- Abertura torácica superior: esta rodeada por elementos óseos: posteriormente la vertebra T1, el margen medial de la primera costilla lateralmente, y el manubrio esternal anteriormente. En la abertura torácica superior, la parte superior de las cavidades pleurales queda a cada lado de la entrada al mediastino.
- Abertura torácica inferior: esta cerrada por el diafragma. El cuerpo de la vertebra T12 esta posteriormente. La costilla 12 y el extremo distal de la 11 costilla posterolateralmente. Los extremos cartilaginosos distales de las costillas 7 a 10, que se unen para formar el margen costal anterolateralmente
La apófisis xifoides anteriormente.
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domingo, 27 de marzo de 2011
INTRODUCCION AL ESTUDIO DE LA ANATOMIA: GENERALIDADES
Posición Anatómica
Sujeto erecto, en posición bípeda con los miembros toráxicos a los lados, palmas al frente y vista al horizonte
Planos o Cortes
SAGITAL: Corte imaginario que divide al cuerpo en 2 porciones, una derecha y otra izquierda. Existen las parasagitales, que son aquellas paralelas a la sagital central.
CORONAL: Corte imaginario que divide al cuerpo en 2 porciones, una anterior o vertical y otra posterior o dorsal.
TRANSVERSAL: Corte imaginario que divide al cuerpo en 2 porciones, una superior y otra inferior.
Glosario
Endo: adentro
Exo: externo
Inter: entre 2 cosas
Proximal: cerca
Distal: lejos
Supra: arriba
Infra: abajo
Sub: por debajo
Hiper: hacia arriba (mucho)
Dio: dificultad
Supino: hacia abajo
Prono: hacia arriba
Cavidades
Espacio hueco donde se aloja un órgano.
Craneal: Contiene al encéfalo
Toráxico:
Pericárdica: Envuelve al corazón
Pleural: Envuelve a los pulmones
Mediastino: Espacio ínter pulmonar
Abdominal: Contiene la mayoría de los órganos
Pélvica: Contiene el intestino, útero, vejiga, etc.
Divisiones del Abdomen
Consta de dos líneas horizontales, la superior a la altura del borde costal y la interior a nivel de las crestas iliacas; y de dos líneas verticales. Cada una a la línea media clavicular.
- Hipocondrio izquierdo: Contiene parte del hígado y bazo, etc.
- Epigastrio: Contiene parte del hígado atrás del estomago y atrás del páncreas, etc.
- Hipocondrio derecho: Contiene parte del hígado, etc.
- Lumbar derecho: Riñón derecho, cápsula suprarrenal y colon ascendente, etc.
- Fosa iliaca o inguinal derecha: Contiene el ciego y el apéndice, etc.
- Fosa iliaca o inguinal izquierda: Intestino lumbar izquierdo, contiene riñón izquierdo, cápsula suprarrenal y colon descendente, etc.
- Hipogastrio: Contiene la vejiga, etc.
- Mesogastrio: Contiene el intestino delgado, etc.
lunes, 21 de febrero de 2011
EMBRIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO: EMBRIOLOGIA DIFERENCIADA DEL ENCEFALO
(MATERIAL CORRESPONDIENTE AL DESARROLLO DE LA MATERIA "NEUROANATOMIA" CORRESPONDIENTE A LAS CLASES PARA RESIDENTES DEL SERVICIO DE NEUROCIRUGIA DEL INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL Y DEL PRIMER CURSO DE LA CARRERA DE MEDICINA DE LA UNISAL.
PROHIBIDA SU REPRODUCCION TOTAL O PARCIAL SIN NOTIFICAR AL AUTOR AL MAIL drmime@gmail.com)
PUEDE SER USADO CON FINES DIDACTICOS POR AQUELLOS A QUIENES PUEDA SERLES UTIL.
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Al cierre del neuroporo anterior en la 4° semana se forman tres vesículas o dilataciones en su superficie: el prosencefalo o cerebro anterior, el mesencefalo o cerebro medio y el rombencefalo o cerebro posterior. Estos dos ultimos se unen entre si por una zona estrecha llamada istmo.
Cada vesícula primitiva tiene caracteristicas comunes a toda la embriología basica del Sistema Nervioso. Asi, cada una tiene lamina del piso y del techo y placas basal y alar. Sus cavidades son las precursoras, en cada vesícula, del sistema ventricular, y se continuan con el epéndimo medular. En los bordes externos del prosencefalo aparecen dos depresiones que constituyen los surcos opticos que luego, al evaginarse, originaran la vesícula optica y esta a su vez, la cupula optica.
Primeramente aparecen la flexura cervical en el punto de union de rombencefalo y medula, y la flexura cefalica en la union del mesencefalo con el rombencefalo. Luego, en la cuarta y quinta semanas del desarrollo, hay cambios rapidos en el encefalo, desarrollandose en el rombencefalo una tercera flexura llamada flexura del puente, que parte el rombencefalo en una porcion anterior o metencefalo y otra posterior o mielencefalo, creando el surco rombencefalico transversal sobre la cara dorsal del tronco cerebral. Al mismo tiempo, el prosencefalo queda segmentado por un surco hemisferico de escasa profundidad que lo divide en una porcion terminal o telencefalo y una porcion caudal o diencefalo.
El tronco encefalico tiene la misma estructura basica que la medula espinal excepto que contiene las vias motoras y sensitivas principales que corren entre el encéfalo y la medula espinal.
a. Mielencefalo
El bulbo raquideo esta estructurado como la medula espinal con grupos de celulas sensitivas posteriores y de celular motoras anteriores. Se forma a partir del mielencefalo y se extiende desde la emergencia del primer nervio raquideo hasta la flexura pontina. Su estructura no es la misma que la medula espinal, ya que los derivados de la lamina basal formaran los núcleos motores de los pares craneales y asentaran en el piso del cuarto ventrículo. A medida que se va aplanando formando el piso del cuarto ventrículo, los grupos de celulas posteriores sensitivas se desplazan lateralmente y algunos migran para formar el complejo olivar. Ello implica que los núcleos que se destinan a la información entrante se hallan en una posición lateral a la de los encargados de enviar información hacia fuera del bulbo. Por su parte, la columna de celulas mas interna origina a las fibras del XII par, las columnas intermedias se relacionan con fibras del núcleo ambiguo originando los pares IX, X y XI, las que se relacionan con el núcleo motor dorsal del vago formaran el par X y las relacionadas con el núcleo salival inferior formaran el par IX. Los nervios derivados de la linea alar originaran los núcleos de relevo para los pares sensoriales, como el VIII y el V, asi como las celulas de los núcleos delgado o gracilis y cuneiforme o cunneatus y tambien porciones del complejo olivar inferior. El techo del cuarto ventrículo esta formado por una lamina delgada de piamadre que forma la llamada tela coroidea, que luego se cubrira de plexo coroideo formado de la propia piamadre, y que se halla perforada por dos orificios laterales o agujeros de Luschka y uno impar y medio o foramen de Magendie, todos ellos comunicantes con la cisterna magna o cerebelobulbar y el espacio subaracnoideo.
La apertura del canal central de mielencefalo y puente origina que las placas alares roten hacia fuera y atrás, quedando las neuronas sensitivas de la placa alar dorsolaterales a las neuronas motoras de la placa basal.
b. Metencefalo: protuberancia anular y cerebelo
El metencefalo se extiende desde la flexura del puente al istmo del rombencefalo y de el derivan tanto el cerebelo como la protuberancia.
El cerebelo se desarrolla a partir de las regiones mas posteriores de las laminas alares por encima del nivel del bulbo raquídeo, específicamente de la unidad anatomica llamada labio rombico. El desarrollo cerebeloso de cada lado se fusiona en la linea media y las celulas que migran desde las laminas alares forman la corteza cerebelosa. Al profundizarse el surco rombencefalico transverso en la flexura pontina provoca que se fusionen en la linea media los rudimentos cerebelosos de ambos lados, originando la llamada lamina cerebelosa transversa, teniendo a los 3 meses el aspecto de pesas de gimnasia, cuya porcion central y mas angosta es en realidad el vermis y los dos extremos ensanchados los hemisferios; luego a los 4 meses y hacia el final de los mismos se inicia el desarrollo de los surcos en la superficie del cerebelo, primeramente apareciendo el surco posterolateral o premodular que separa al nodulo del resto del vermis y al floculo del resto del hemisferio cerebeloso. De alli, el lóbulo floculonodular o arquicerebelo, la porcion mas antigua del cerebelo, resulta con las conexiones mas extensas sobre el sistema vestibular.
La lamina cerebelosa comprendida entre el surco posterolateral y el istmo es el rudimentario corpus cerebelli y su primera depresion visible en este tiempo es el surco primario, el mas profundo de todo el cerebelo que separa los lóbulos anterior y posterior. Sus porciones rostrales forman el paleocerebelo que es el lóbulo anterior, por tanto el neocerebelo o lóbulo posterior del cerebelo esta entre los surcos primario y posterolateral. El neocerebelo se divide por medio de tres surcos transversales, el prepiramidal, el circunferencial u horizontal y el posclival.
A nivel celular, inicialmente en el cerebelo existen las tres capas primigenias, es decir, la ependimaria, la del manto y la marginal. Desde estas dos ultimas emigran los neuroblastos hasta la superficie donde se forma la llamada capa granular externa, conservando las celulas de esta capa la capacidad de dividirse y formando asi la zona de proliferación en la superficie del cerebelo; desde alli emigran de nuevo hacia el interior para formar la capa celular mas interna de la corteza cerebelosa, que es la capa granular interna. Las celulas de Purkinje y las celulas de Golgi tipo II aparecen tempranamente, siendo las primeras las celulas mas importantes dentro de la corteza cerebelosa.
Los núcleos cerebelosos profundos derivan de los neuroblastos proximos a la superficie ventricular del cerebelo. El núcleo dentado tiene un aspecto plegado caracteristico que ya al quinto mes se evidencian. Los núcleos fastigios o del techo aparecen proximos a la linea media y se conectan generosamente con los núcleos vestibulares. El llamado núcleo interposito de los mamiferos inferiores se compone de su equivalente humano que resulta de la suma de los núcleos globoso y emboliforme. Por ultimo, en el adulto existe la persistencia de las porciones caudal y craneal de la lamina del techo del metencefalo y reciben el nombre respectivo de velo medular inferior, posterior o válvula de Tarin y velo medular superior o anterior. Se remite al lector al capitulo correspodiente a la anatomia del cerebelo para conocer en profundidad a estas estructuras anatomicas antes citadas.
La protuberancia se forma por una banda delgada de fibras que conectan los lóbulos frontales, los ganglios basales y el talamo con el cerebelo en un circuito de procesamiento motor. Se compone de una porcion dorsal y una ventral, la primera mas antigua desde el punto de vista filogenético y que asienta en el piso del cuarto ventrículo con el nombre de calota protuberancial, y la segunda mas nueva filogenéticamente hablando y sitio final y tambien de paso de importantes fibras nerviosas. La calota protuberancial deriva de la lamina basal y en ella se aprecian las fibras del VI par, asi como de los pares V y VII. Por su parte las porciones ventromediales de la lamina alar forman grupos celulares nucleares relacionados a los pares VIII, V y al núcleo solitario. Los núcleos protuberanciales se originan en la lamina alar del metencefalo y mielencefalo y luego originaran el conglomerado de fibras que se conectaran con el cerebelo formando el pedúnculo cerebeloso medio.
c. Mesencefalo
El mesencefalo no se diferencia en gran parte de la estructura basica de las laminas alar y basal. El canal neural se estrecha y crea el acueducto de Silvio. Los tuberculos cuadrigeminos a partir de la migración desde las laminas alares, para luego participar en el procesamiento sensitivo de los reflejos visuales y auditivos. El núcleo rojo y la sustancia negra se originan de las laminas basales e intervienen en la regulación de la funcion motora. No obstante, existen indicios que no aclaran muy bien el origen de la sustancia negra, ya que sus celulas no contienen melanina en el momento del nacimiento, sino mas bien esa pigmentacion se observa recien en los 4 a 5 años de vida.
Es la mas primitiva de las vesículas encefalicas y forma por su parte la division mas pequeña y menos diferenciada del tronco del encefalico. Sus laminas alar y basal se hallan bien separadas por un surco delimitante. Su cavidad desde un principio se ve muy reducida y luego ya se estrecha definitivamente, formando en el adulto el llamado acueducto cerebral o de Silvio.
La porcion mesencefalica ventral al acueducto esta formada por la calota mesencefalica por su parte dorsal, y los pedúnculos cerebrales por su parte ventral, interponiendose entre ambas la sustancia negra. Aquí tenemos los grupos nucleares de los pares III y IV.
La lamina basal es invadida en su porcion marginal por las fibras croticoespinales, corticoprotuberanciales y corticobulbares que formaran mas adelante los pies de los pedúnculos cerebrales. Las laminas alares proliferan produciendo dos eminencias longitudinales separadas por una depresion, la lamina cuadrigemina o techo del mesencefalo, que después se divide en un tubérculo cuadrigemino superior y otro inferior. Los neuroblastos del tubérculo cuadrigemino inferior se agrupan en una masa nuclear compacta, sin embargo el tubérculo cuadrigemino superior adopta una estructura estratificada como hojas de cebolla, mas compleja y formada por neuroblastos en etapa de migración y en capas. El tubérculo cuadrigemino inferior, como veremos al hablar del tronco cerebral, es una estacion de relevo, la mas importante dicho sea de paso, de la via auditiva. El tubérculo cuadrigemino superior por su parte es una estacion integradora subcortical del sistema visual.
d. Diencefalo
Antes de producirse el cierre del neuroporo anterior, se originan dos pares de prominencias laterales en los lados del prosencefalo: el par mas craneal recibe el nombre de vesículas opticas, que luego formaran la retina y el nervio optico; el otro par se convertira en los dos hemisferios cerebrales. Asi, el prosencefalo originara al diencefalo, la neurohipofisis y el telencefalo.
El diencefalo se origina del engrosamiento de las paredes laterales de la porcion caudal de la vesícula prosencefalica primitiva solo formada por las laminas alares. Luego, el prosencefalo se continua por detrás con el mesencefalo y como ya vimos, en una etapa temprana las cupulas opticas formadas por las vesículas opticas, se adhieren a las paredes laterales del diencefalo. La cavidad del prosencefalo se estrecha para asi originar al tercer ventrículo.
En las paredes de la tercera vesícula se desarrollan tres prominencias a cada lado: la mas dorsal se convertira en el epitalamo que va disminuyendo de tamaño conforme crece el encéfalo, la media dara el talamo que protruira hacia el III ventrículo reduciéndose igualmente de tamaño, y la mas central originara el hipotalamo. La hipofisis esta formada por una parte posterior o neural que procede de una zona que crece en sentido caudal desde el piso del hipotalamo llamada infundibulo y una parte anterior o glandular que se desarrolla como un crecimiento hacia adentro desde la cavidad bucal hacia el encéfalo de la llamada bolsa de Rathke, pasando a traves del hueso esfenoides en desarrollo hasta alcanzar la region que se esta desarrollando en sentido caudal desde el hipotalamo. Dichas zonas provienen de la evaginacion de las porciones caudales de la lamina del techo, e incluso formar otra evaginacion en la zona del foramen de Monro denominada parafisis, el cual puede persistir en la vida adulta como un quiste parafisario y causar asi bloqueos intermitentes en la circulación del liquido cefalorraquideo.
Se considera a la comisura posterior como el limite caudal del diencefalo, mientras que el agujero interventricular o de Monro es el limite con el telencefalo. La lamina terminalis o supraoptica es un derivado del telencefalo y representa el cierre del neuroporo anterior o rostral, y de su porcion ventral nace una matriz donde se desarrolla finalmente el quiasma optico.
La lamina del techo del diencefalo se adelgaza de sobremanera y de su cara rostral nace el plexo coroideo del tercer ventrículo.
Los núcleos habenulares y la comisura habenular, partes estas de la formación anatomofisiologica conocida como sistema limbico, presentan una ubicación dorsal y se hallan rostrales a la comisura posterior.
Las laminas alares que forman las paredes y el piso del prosencefalo originan surcos longitudinales sobre las superficies frente al lumen, conociendose a dicha depresion como surco hipotalamico, el cual divide al talamo del hipotalamo. La abundante proliferación neuronal de la zona talamica estrecha la cavidad del tercer ventrículo, incluso llegando a fusionarse ambos talamos entre si en mas o menos ocho de cada diez individuos por medio de la comisura gris intertalamica. Dentro del talamo, la rapida proliferación de las celulas provoca la aparicion de grupos nucleares que segmentan al talamo en diferentes zonas que se estudiaran en detalle en el capitulo correspondiente.
Dentro del hipotalamo, se destaca el grupo nuclear correspondiente al cuerpo mamilar en su cara ventral. De la placa alar diencefalica se diferencia a ambos lados un grupo nuclear muy variado y multiple, destacandose uno de ellos sobre el resto, constituyendo asi la formación conocida como cuerpo mamilar.
e. Telencefalo
Los hemisferios cerebrales proceden de las vesículas cerebrales conectadas en la linea media por la lamina terminalis y comunicadas por el foramen de Monro con el tercer ventriculo. A medida que se desarrollan cubren el diencefalo y el mesencefalo. Los hemisferios se juntan en la linea media atrapando tejido mesenquimatoso que formara la hoz del cerebro. Mientras, desde el techo del tercer ventrículo donde la capa se hubo adelgazado como hemos visto lineas arriba, y de la invaginacion de sus hojas hubo nacido el plexo coroideo de dicho ventrículo, tambien se origina el plexo coroideo de los ventrículos laterales. Se visualiza una linea de invaginacion en el agujero interventricular se denomina cisura coroidea. Otra hendidura se ve entre la vesícula cerebral y el diencefalo, de forma triangular, dorsal al talamo, cubierto de una doble capa de piamadre y conteniendo la tela coroidea del tercer ventrículo tambien llamada velum interpositum, compone lo que en el cerebro adulto se llama hendidura cerebral de Bichat, cuya capa inferior pial forma el techo del diencefalo y se invagina como plexo coroideo del tercer ventrículo. Tambien, en el adulto, la hendidura de Bichat separa el cerebro del cerebelo.
Por encima de la cisura coroidea la pared interna de la vesícula cerebral se engrosa formando la cresta del hipocampo, la cual avanza sobre el ventrículo lateral como la formación del hipocampo que desciende en abanico en direccion al lóbulo temporal. En la superficie interna del hemisferio se desarrolla una hendidura llamada surco del hipocampo que corre paralela a la cisura coroidea en toda su extensión. Tanto la formación hipocampal como la circunvolución dentada constituyen la corteza cerebral filogenéticamente mas antigua, conocida como arquipalio. No obstante, la formación del hipocampo no permanece igual que al principio del desarrollo embrionario, sino que su persistencia como una zona involucionada en el transcurso de dicho desarrollo se aprecia en sus zonas rostrales como el indusium griseum o circunvolución supracallosa.
Las paredes de las vesículas primitivas se forman de capas ependimarias, del manto y marginal, y son solo formaciones alares. La capa del manto se engruesa rapidamente debido a la proliferación celular como una masa celular que protruye hacia la luz vesicular, formando la llamada porcion estriada que luego originara el cuerpo estriado. En la 6° semana el núcleo caudado, el putamen y el globo palido comienzan a desarrollarse como una prominencia en el suelo de cada hemisferio hacia el espacio que constituye el ventrículo lateral. El caudado se separa progresivamente del núcleo lentiforme a medida que se desarrollan las fibras de la capsula interna.
La region estriada de la base se muestra en el telencefalo en el agujero de Monro y con la expansion posterior de los hemisferios cerebrales sobre el diencefalo parte de la cresta estriada llega hasta la pared del ventrículo lateral dorsal al borde externo talamico y hacia abajo hasta el techo del asta inferior del ventrículo lateral. Esta prolongación esta dividida en forma incompleta por una serie de fibras corticales descendentes que en su conjunto forman la llamada capsula interna, y que convierten a la porcion que queda por dentro de ellas, es decir, paraventricularmente, en lo que se dara en llamar el núcleo caudado. Igualmente, el complejo nuclear amigdalino deriva de las mismas estructuras. Por su parte, la porcion del cuerpo estriado situada por fuera de la capsula interna forma el núcleo lenticular, dividido a su vez en una porcion externa y mas grande llamada putamen, y en otra interna mas pequeña llamada globo palido. El núcleo subtalamico de Luys es una pequeña formación que se conecta con dicho globo palido y se halla, como su nombre lo dice, bajo el talamo. Asi, la capsula interna presenta una porcion anterior que separa la cabeza del núcleo caudado del putamen, y una porcion posterior que es mas grande y separa el talamo del globo palido.
La porcion mas delgada y dorsal de la vesícula cerebral se llama porcion supraestriada y constituye la primigenia corteza cerebral. Aparecen gradualmente estrias en la superficie cortical lisa que se convierten en surcos. Las circunvoluciones formadas aumentan la superficie adaptándose al tejido cortical en expansion. Las comisuras se desarrollan según aumenta el numero de proyecciones corticocorticales.
La porcion supraestriada de la vesícula telencefalica primitiva se compone de una zona germinal o matriz que es la mas interna, una zona intermedia y una zona cortical. La zona germinal rodea al ventrículo lateral y sus celulas en su gran mayoria emigran hacia la parte externa para convertirse en celulas nerviosas gliales cuando maduren; algunas permanecen formando la membrana limitante interna, el epéndimo y la capa glial subependimaria. La zona intermedia por su parte, se convertira en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales, con numerosas fibras radiales y atravesada por neuroblastos y glioblastos que van desde la zona de la matriz a la capa mas superficial que es la llamada zona cortical. Esta constituye el neopalio o corteza futura, mostrando dos capas definidas, la capa piramidal mas profunda y rica en celulas que formara las capas II y VI de la corteza adulta que tiene finalmente seis capas. En algunas zonas corticales, principalmente a nivel de la corteza olfatoria, no se hallan las seis capas corticales clasicas, sino que mas bien alli neuroblastos y glioblastos forman una delgada capa nuclear que hace las veces de corteza. Según su antigüedad, las seis capas de la corteza se originan en este orden según su migración desde los centros de formación y maduracion de los neuroblastos: la lamina I o periventricular, y luego las laminas corticales VI, V, IV, III y II.
Los neuroblastos llegan a la corteza para crear la capa piramidal primitiva y luego llegan a ella las celulas gliales. Asi, las celulas mas externas son mas jóvenes que las profundas. La corteza es rica en celulas debido a la gran migración celular de la semana doce de desarrollo.
Los hemisferios cerebrales se expanden primeramente para adelante para asi formar primero los lóbulos frontales y después los lóbulos parietales. Las expansiones posterior e inferior originaran respectivamente los lóbulos occipital y temporales. Estas expansiones, como ya hemos visto, cubren el diencefalo y la superficie posterior del mesencefalo. A medida que la corteza aumenta de tamaño su porcion superior se desplaza hacia abajo sobre la parte inferior de la misma cubriendo el putamen, lo cual produce el llamado surco lateral y un area de corteza oculta conocida como el lóbulo de la insula, sobre la cual se desarrollan grandemente los lóbulos adyacentes, por lo cual permanece oculta.
Las caras hemisfericas primitivamente son lisas, pero al sexto y septimo mes las caras de los hemisferios crecen y se desarrollan en giros o circunvoluciones separadas entre si por surcos o cisuras, las cuales al momento del fin del desarrollo encefalico ocultan los dos tercios de la superficie cortical cerebral. La cisura de Silvio es la primera en desarrollarse, mas o menos en la decimocuarta semana de gestacion, mientras que la cisura de Rolando y la cisura calcarían surgen en las semanas 24 y 26 respectivamente de la gestacion. Toda la superficie cerebral se cubre de los giros alrededor de las 32 semanas de vida intrauterina.
Ambos hemisferios se unen entre si por diversas estructuras conocidas como comisuras interhemisfericas. La lamina terminalis o hendidura supraoptica es, como ya dijeramos, el extremo cefalico del tubo neural primitivo y, extendiendose desde el techo del diencefalo al quiasma optico, proporciona el unico puente por el que las fibras pueden pasar de un hemisferio a otro. En la sexta semana de gestacion aparece a nivel de la porcion dorsal de dicha lamina un engrosamiento llamado lamina de His o de reunion, la cual sigue aumentando su espesor para formar las comisuras interhemisfericas que a continuación se detallan. La comisura anterior, la primera en aparecer, une el bulbo olfatorio y el lóbulo temporal de la corteza de un lado con las mismas estructuras contralaterales. La comisura del trígono, fornix o salterio es la siguiente en orden de aparicion y relaciona entre si a ambos hipocampos. Pero la comisura intertalamica mas importante es el cuerpo calloso, cuya funcion es unir ambas cortezas hemisfericas y cuyo tamaño es directamente proporcional al desarrollo del neopalio, formandose al mismo tiempo que los lóbulos, es decir en direccion frontal y luego posterior; su area comprendida en relacion al trígono se adelgaza tanto que forma el llamado septum pellucidum denominado asi por su traslucidez al poner una fuente luminosa del lado opuesto a la vision. Todas las comisuras citadas hasta ahora, incluyendo al septum pellucidum, forman parte del desarrollo ulterior de la lamina terminalis, formandose tambien a partir de esta y su union con el diencefalo la zona de cruce de fibras del quiasma optico.
Los pares craneales se desarrollan según tres grupos diferentes. En primer lugar los nervios eferentes somáticos inervan los musculos que se desarrollan a partir de los miotomos (porcion de una somita) cefalicos, tal el caso de los pares III, IV, VI u oculomotores y el par XII para los musculos de la lengua. Luego estan los nervios del arco faringeo que proporcionan innervación motora y sensitiva a los arcos faringeos que forman la cavidad bucal y faringe primitivas, estando formado por los pares V (desde el quinto arco), VII (segundo arco), IX (tercer arco) y X (fusion de los arcos cuarto y sexto con la rama craneal del XI llamada nervio accesorio). Por ultimo, tenemos al grupo de los nervios de los sentidos especiales que son aquellos que transmiten informacion desde los receptores de los sentidos especiales a la via central correspondiente, perteneciendo a este grupo los pares I, II y VIII.
Los plexos coroideos se desarrollan a partir de dos capas: la piamadre y el revestimiento ependimario de las cavidades situadas en el interior de las vesículas que forman en conjunto la tela coroidea, la cual penetra en los ventrículos y a partir de ahí desarrolla los plexos coroideos.
Las cavidades ventriculares ya se insinuan, como dijeramos, en las tres vesículas primigenias. En un principio se cuentan tres cavidades, el prosocele o cavidad del prosencefalo, el mesocele o cavidad del mesencefalo, y el rombocele o cavidad del rombencefalo. Luego, el prosencefalo se dividira en dos vesículas telencefalicas y el prosocele acompañara dicha division transformandose en dos teloceles laterales, uno en cada vesícula telencefalica, en un telocele mediano entre ambas vesículas precitadas, y una cavidad diencefalica o diocele. Los teloceles laterales se diferenciaran luego en los ventrículos laterales, y el telocele mediano y el diocele se unen para formar el tercer ventrículo. El mesocele formara el acueducto cerebral de Silvio y el rombencefalo formara el cuarto ventrículo, dividiendose previamente en metacele para el metencefalo y mieloecele para el mielencefalo. El techo del rombencefalo es muy delgado y por debajo se halla el cuarto ventrículo como una fosita poco excavada que se denomina fosa romboidea debido a su forma. En el mesencefalo, el conducto se estrecha para formar el acueducto cerebral o de Silvio. Igual suerte le toca al espacio circundado por el diencefalo, que al crecer estrecha la luz ventricular, formando asi el tercer ventrículo. Por detrás de la lamina terminalis, un agujero grande comunica a dicho ventrículo con los ventrículos laterales que en dicho momento del desarrollo es solo una cavidad central en el hemisferio cerebral pero que con la sucesivas modificaciones ira formando el ventrículo lateral tal cual es en el adulto. El agujero de Monro se forma por el estrechamiento entre los agujeros de los ventrículos laterales y el tercero, y el agujero de Magendie se abre en el techo del cuarto ventrículo mas o menos al tercer mes del desarrollo, seguido después por los de Luschka.
La mielinizacion del Sistema Nervioso se inicia alrededor del sexto mes de vida uterina a cargo de los oligondedrocitos y continua hasta la vida adulta. La estimulacion temprana de las neuronas para la transmisión de impulsos aparentemente cumple un factor preponderante en la producción de mielina, ya que se desconoce el factor gatillo para su producción pero se ha constatado que en neuronas que transmiten impulsos precozmente, la mielinizacion es sumamente efectiva, pero ello aun tiene un mecanismo poco dilucidado. Los tractos motores y sensitivos se cubren de mielina antes que las fibras de asociación, y su progresión es siempre en sentido caudorrostral. Se inicia en el tronco cerebral y los ganglios de la base entre el fin del segundo trimestre y el inicio del tercero, mas o menos en el sexto mes de vida uterina. Los hemisferios cerebrales inician su mielinizacion alrededor del primer mes después del nacimiento, es por eso que en el recien nacido las funciones cerebrales son minimas, siendo las funciones elementales del recien nacido meramente reflejas. Hasta se cree que entrada la pubertad no finaliza la mielinizacion de determinadas zonas del Sistema Nervioso, incluso el propio sistema piramidal recien se mieliniza a los seis meses del nacimiento.
Al nacer, las fibras sensitivas se mielinizan antes que las fibras motoras. Las vias de proyeccion se mielinizan antes que las fibras de asociación. Los sitios centrales de los hemisferios cerebrales se mielinizan antes que los polos cerebrales, y entre estos, los occipitales lo hacen antes que los frontales y temporales. El brazo posterior de la capsula interna se mieliniza mucho mas rapido que el anterior, mientras que tambien lo hacen el tronco y la rodilla del cuerpo calloso comparandolos con su porcion rostral. Los pedúnculos cerebrales, por ultimo, tambien se mielinizan mas rapido en su punto central que sus porciones externas. Todo ello hace del proceso de mielinizacion, asi como todo cuanto vemos al estudiar el maravilloso mundo del cuerpo humano, un evento para nada aleatorio ni librado al azar, sino algo sistematizado y sumamente planificado dentro de la Gran Obra de la Creación del Arquitecto de la Perfeccion.
EMBRIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO: PERIODO DE LA MIGRACION
(MATERIAL CORRESPONDIENTE AL DESARROLLO DE LA MATERIA "NEUROANATOMIA" CORRESPONDIENTE A LAS CLASES PARA RESIDENTES DEL SERVICIO DE NEUROCIRUGIA DEL INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL Y DEL PRIMER CURSO DE LA CARRERA DE MEDICINA DE LA UNISAL.
PROHIBIDA SU REPRODUCCION TOTAL O PARCIAL SIN NOTIFICAR AL AUTOR AL MAIL drmime@gmail.com)
PUEDE SER USADO CON FINES DIDACTICOS POR AQUELLOS A QUIENES PUEDA SERLES UTIL.
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Los neuroblastos emigran en oleadas sucesivas desde la matriz germinal subventricular a traves de la sustancia blanca guiados por los procesos radiales ependimogliales para formar el cortex. Las primeras oleadas dara lugar a las capas mas profundas de la corteza y las oleadas sucesivas formaran las capas mas superficiales que son mas extensas que las profundas, por lo que la superficie cerebral tendra que plegarse, originando los surcos y circunvoluciones. Esta secuencia de acontecimientos se llama migración radial y ocurre entre el 3° y 6° mes de gestación. Simultáneamente se produce la migración tangencial en la que neuroblastos de origen desconocido se esparcen tangencialmente y forman una capa granular subpial que involuciona, emigrando sus celulas a las capas superficiales del cortex.
Las alteraciones de la migración neuronal producen malformaciones caracterizadas por un desarrollo anormal del patron de circunvoluciones del manto cerebral. Suelen ser simétricas. Cuanto mas precozmente se produce la malformación, esta es mas grave y mas simétrica.
De mayor a menor gravedad se agrupan en:
- Esquizoencefalia: se la denomina tambien cerebro hendido o porencefalia agenetica bilateral. Se origina entre el final del 2° mes y principios del 3°. Para la mayoria de los autores este defecto se produce por la ausencia segmentaria de la migración neuronal, sin embargo otros opinan que se trata de una agenesia focal de la matriz germinal. Se caracteriza por la agenesia de un sector de la pared cerebral que produce unas hendiduras bilaterales y simétricas a traves de todo el espesor de los hemisferios cerebrales. Suele afectar mas comúnmente a las circunvoluciones pre y pos centrales. Su tamaño puede variar entre el de una estrecha hendidura y el de un gran quiste.
- Agiria y paquigiria: en la agiria o lisencefalia el cortex cerebral es plano pues carece de circunvoluciones. En la paquigiria se observan escasas circunvoluciones engrosadas y aplanadas. Ambas malformaciones pueden coexistir en distintas areas de un mismo cerebro y son expresiones de una alteración de la migración de los neuroblastos de las ultimas oleadas que son incapaces de atravesar las capas profundas del cortex y quedan detenidos formando una gruesa capa de neuronas desordenadas situada por debajo de unas capas corticales profundas normales. Al corte se observa la sustancia gris muy engrosada y la sustancia blanca adelgazada.
- Heterotipias neuronales: son colecciones de celulas nerviosas en localización anormal que forman nódulos de 1 a 2 cm de diámetro y que asientan en cualquier punto desde la zona subependimaria al cortex. Representan detenciones focales de la migración radial y pueden asociarse con otras alteraciones de la migración. Suelen ser hallazgos de autopsias.
- Polimicrogiria: se caracteriza por la existencia de un gran numero de pliegues en su superficie cortical que tienen el aspecto de escarapelas o de formaciones glandulares. La malformación se produce entre el 5° y 6° mes coincidiendo con la migración de las ultimas oleadas de neuroblastos que, aunque logran alcanzar el cortex, no se distribuyen adecuadamente, existiendo un desequilibrio entre el ritmo de crecimiento de las capas supra e infra granulares, creciendo mas las primeras, por lo cual se pliega mucho la superficie cortical y se forman un exceso de circunvoluciones. Suele acompañar a otras alteraciones de la migración y puede estar restringida a pequeñas areas del cortex.
- Agenesia del cuerpo calloso: el cuerpo calloso empieza a formarse entre la 11° y 12° semanas de gestación a expensas de la parte posterior de la lamina terminalis que se engruesa y pliega originando la lamina reuniens o placa comisural que dara lugar a la comisura anterior, al fornix, al cuerpo calloso y al septum pellucidum. Hacia la 17° semana el cuerpo calloso adquiere la morfología del adulto al completarse la formación del rostrum. Los axones que deberían haber cruzado a traves del cuerpo calloso se disponen formando haces longitudinales en la cara interna de los hemisferios cerebrales, formando las paredes mediales de los ventrículos laterales que se hallan desplazados lateralmente, son mas altos y tienen forma de cuarto creciente, pudiendo estar dilatados. El III ventrículo es amplio y por arriba sobrepasa las circunvoluciones del cíngulo formando a veces un quiste interhemisferico. Puede presentarse como malformación aislada o asociada a otras malformaciones de la migración.
EMBRIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO: PERIODO DE LA PROLIFERACION NEURONAL
(MATERIAL CORRESPONDIENTE AL DESARROLLO DE LA MATERIA "NEUROANATOMIA" CORRESPONDIENTE A LAS CLASES PARA RESIDENTES DEL SERVICIO DE NEUROCIRUGIA DEL INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL, AL PRIMER CURSO DE LA CARRERA DE MEDICINA DE LA UNISAL Y AL CUARTO CURSO DE LA CARRERA DE PSICOLOGIA DE LA UNI.
PROHIBIDA SU REPRODUCCION TOTAL O PARCIAL SIN NOTIFICAR AL AUTOR AL MAIL drmime@gmail.com)
PUEDE SER USADO CON FINES DIDACTICOS POR AQUELLOS A QUIENES PUEDA SERLES UTIL.
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La proliferación de las celulas del SNC se reliza en las paredes de las cavidades ventriculares y del conducto central del tubo neural. La proliferación neuronal se produce fundamentalmente entre el 2° y el 3° mes de gestación y la proliferación glial comienza a partir del 5° mes y finaliza pasado el año de vida posnatal. Cuando una linea celular de neuroblastos o glioblastos (espongioblastos) cesa de dividirse, emigrara hacia la localización que ocupara en el SNC adulto.
Las alteraciones de la proliferación se caracterizan por la disminución o aumento de la cantidad total de neuronas y/o glia del SNC y se traducen en microencefalia o macroencefalia respectivamente.
- Microencefalia vera: hay un cerebro de pequeño tamaño aunque de morfología normal, causado por una disminución de la proliferación neuronal. Las causas son multiples: radiaciones ionizantes antes de la 18° semana, alcoholismo materno y la hiperfenilalaninemia.
- Macroencefalia o megaloencefalia: hay un cerebro excesivamente grande aunque de morfología normal que produce un aumento del perímetro cefalico. Existen varios tipos: macroencefalia familiar, macroencefalia asociada a alteraciones generalizadas, macroencefalia asociada a las facomatosis y macroencefalia unilateral.
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