TORAX: TOPOGRAFIA DE LA ABERTURA SUPERIOR DEL TORAX

Clase correspondiente al miercoles 13 de abril de 2011. Catedra de Docencia Libre de Anatomia Humana. Facultad de Medicina. UNISAL.


CONFORMACION ANATOMICA

Presenta un diametro anteroposterior de 5 a 6 cm y transversal de 12 cm. Esta cruzado por un plano que pasa por la horquilla esternal a la parte inferior de la vertebra D2.

Por los costados esta limitado por:

Primera costilla

Se articula al cuerpo de D1. Posee tres segmentos:

- Posterior o vertebral: comprende la cabeza, el cuello y la tuberosidad costales descritos en el post anterior sobre torax. El cuello posee un surco para el nervio raquideo C8. Da insercion al primer supracostal, al iliocostal y al dorsal largo. 
- Medio o muscular: da insercion al escaleno medio, al intercostal externo del primer espacio, a la primera digitacion del serrato mayor y a los intercostales medio e interno
- Anterior o vascular: su cara inferior se relaciona con la pleura y la superior esta marcada por el TUBERCULO DE LINSFRANC donde se inserta el tendon del escaleno anterior (que separa dos canales: el posterior para la arteria subclavia y el anterior para la vena subclavia), el musculo subclavio y el ligamento costoclavicular. 

Por detras esta limitado por:

PRIMERA VERTEBRA DORSAL

Esta vertebra de transicion presenta sus dos carillas costales superior e inferior. Presenta su cara anterior revestida por el ligamento longitudinal anterior y lateralmente por los fasciculos laterales del musculo largo del cuello.

Por delante esta limitado por:

MANUBRIO ESTERNAL Y CLAVICULA

- En el medio: la horquilla esternal cruzada por el ligamento interclavicular. 

- Lateralmente: la clavicula entre el esternon y la escapula formando el limite oseo entre la base del cuello y la region anterior del torax. En su cara superior se inserta el esternocleidomastoideo, en la inferior se ve el surco del musculo subclavio y la tuberosidad costal que da insercio al ligamento costoclavicular y en el borde anterior el fasciculo clavicular del pectoral mayor. Su extremo interno rebasa a la horquilla esternal por arriba como una saliencia perceptible dando insercion al esternocleidohioideo.

RELACIONES

a. RELACIONES PROFUNDAS O VISCERALES

- MEDIALES: corresponden a la parte baja del cuello y a la parte alta del mediastino y estan dados por planos convencionales.

     - Eje aerodigestivo: por delante por la traquea y por detras por el esofago que se separa de la traquea por un tejido celular laxo mezclado con fibras musculoesqueleticas
     - El plano arterial: a la derecha el TRONCO ARTERIAL BRAQUIOCEFALICO (que se divide detras del primer cartilago costal o de la articulacion esternocostal en sus dos ramas: ARTERIA CAROTIDA PRIMITIVA y ARTERIA SUBCLAVIA) y a la izquierda la ARTERIA CAROTIDA PRIMITIVA (casi vertical ascendiendo al lado de la traquea) y la ARTERIA SUBCLAVIA (posterior y lateral, emergiendo por fuera de la articulacion esternoclavicular). 
     - El plano venoso: anterior al plano arterial, formado a la derecha por el TRONCO VENOSO BRAQUIOCEFALICO ( de 2 a 3,5 cm, nace detras del extremo interno de la clavicula por la union de la VENA YUGULAR INTERNA y de la VENA SUBCLAVIA) y por delante por el TRONCO VENOSO BRAQUIOCEFALICO IZQUIERDO (de 5 a 7 cm de largo, nace detras del extremo interno de la clavicula izquierda cruzando la cara anterior de la traquea para formar detras de la primera articulacion costocondral la VENA CAVA SUPERIOR uniendose al mismo tronco venoso opuesto)
     - En el niño: el TIMO es el elemento mas anterior detras del manubrio esternal rebasando la horquilla hasta 1 cm hasta los 2 años de edad
     - Los nervios: a la derecha el NERVIO VAGO DERECHO (despues de dar el NERVIO RECURRENTE alrededor de la subclavia cruza el tronco arterial braquiocefalico y se adosa a la cara lateral de la traquea) y a la izquierda el NERVIO VAGO IZQUIERDO (satelite de la arteria carotida primitiva izquierda cruzandola en "X" en direccion al cayado de la aorta) y el NERVIO RECURRENTE (asciende en el angulo diedro traqueoesofagico acompañado de su cadena linfatica)


- LATERALES: formadas principalmente por la cupula pleural con la que contactan los vasos y nervios de la region supraclavicular

Cupula pleural:


     - Limites: por debajo un plano horizontal que pasa sobre la segunda costilla, por arriba y detras el cuello de la primera costilla y por arriba y delante la cara superior de la clavicula
     - Constitucion: de profundidad a superficie aparecen:
          - Vertice pulmonar: correspondiente al lobulo pulmonar superior
          - Pleura parietal: adosada a la fascia endotoracica por bridas conjuntivas y adiposas y sujeta a clivaje que permite el desprendimiento extrapleural
          - Diafragma cervicotoracico o CUPULA FIBROSA DE BOURGERY: continuando la fascia endotoracica y formando una especie de diafragma cervicotoracico fijado al esqueleto y a las visceras vecinas mediante el llamado "aparato suspensor de la pleura". Hay tres ligamentos vestigiales fijos a la cupula fibrosa: ligamento transversopleural, ligamento costopleural y ligamento vertebropleural. Adelante se adhiere tambien a la vaina de la arteria subclavia y detras a la parte alta de la cadena simpatica toracica.


Por detras de la cupula pleural: de delante hacia atras:


     - Ganglio estrellado o cervicotoracico: en la superficie posterior de la cupula en la fosita suprarretropleural de Sebileau limitada por los ligamentos transversos y vertebropleurales. En su borde externo desciende el tronco cervicointercostal nacido de la subclavia, y por arriba de el entre el ganglio principal y el intermediario va la arteria vertebral. A la izquierda corre el conducto toracico describiendo su cayado entre la carotida primitiva y la subclavia. En contacto con la primera costilla los cordones mas inferiores del plexo braquial (por arriba la rama anterior de C8 y por debajo del cuello la rama anterior de D1 separado de la anterior por el ligamento costopleural)


Por delante de la cupula pleural: de atras hacia adelante:


     - Arteria subclavia: mas anterior a la derecha, describiendo una curva sobre la superficie anterior por delante de la cupula pleural
     - Arteria mamaria interna: nace de su cara inferior y se dirige hacia abajo al primer cartilago costal
     - Nervio frenico: cruza la cara anterior de la subclavia por afuera del origen de la mamaria interna y se anastomosa muy externamente con el ganglio estrellado. Mas hacia adentro estan el asa simpatica de Vieussens y solo del lado derecho el asa del recurrente, luego cruza la mamaria interna colocandose por dentro de ella antes de entrar al torax siguiendo el borde externo del tronco venoso braquiocefalico.
     - Vena subclavia: es el elemento mas anterior oculto por el extremo interno de la clavicula, recibiendo por arriba las venas yugular externa, vertebral, yugular anterior y en la proximidad del CONFLUENTE DE PIROGOFF a la gran vena linfatica a la derecha y al conducto toracico a la izquierda; y por abajo a la vena mamaria interna


b. RELACIONES SUPERFICIALES O PARIETALES


- POR DETRAS: cubriendo al segmento posterior de la primera costilla aparecen cuatro capas musculares que son de profundidad a superficie: 
     - Esplenio del cuello
     - Porcion superoinferior del serrato menor
     - Fasciculo superior del romboides o romboideo menor
     - Trapecio por sus fibras descendentes


- LATERALMENTE: el segmento medio de la primera costilla corresopnde a la region supraescapular donde forma un triangulo limitado:
     - por detras por el angular del omoplato o elevador de la escapula
     - por delante por el escaleno posterior y el escaleno medio
     - por debajo por el borde superior de la primera digitacion del serrato mayor


- POR DELANTE: el segmento anterior de la primera costilla esta centrado por el escaleno anterior insertado en el TUBERCULO DE LINSFRANC y cruzado sobre el nervio frenico. Este tendon es un importante reparo anatomico que delimita dos espacios intermusculares:


     - Posterior: hiato interescalenico o desfiladero de los escalenos entre los escalenos medio y anterior que dejan paso 
          - hacia adelante a la arteria subclavia con su rama escapular posterior
          - hacia atras y hacia arriba a los troncos primarios del plexo braquial principalmente al tronco primario inferior por detras de la arteria
     - Anterior: hiato preescalenico: celda de la vena escalenica junto a los colectores linfaticos que vienen de los ganglios supraclaviculares y que se dirigen a la gran vena linfatica a la derecha y el conducto toracico a la izquierda. Por encima salen las ramas horizontales del TRONCO BICERVICOESCAPULAR (arteria escapular superior + vena escapular superior + arteria cervical transversa superficial). Estos vasos estan protegidos por la clavicula y su articulacion esternoclavicular con los fasciculos esternal y clavicular del esternocleidomastoideo por arriba formando la FOSITA DE SEDILLOT, y por debajo el musculo subclavio que delimita la llamada VIA DE AUBANIAC para punzar la vena subclavia.


Sobre la linea media la horquilla del esternon presenta superpuestos los planos musculares de la region infrahioidea envueltos en la aponeurosis cervical media en dos capas: una profunda formada por el esternotiroideo y otra superficial formada por el omohioideo y esternocleidohioideo.

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