TORAX: MUSCULO DIAFRAGMA

GENERALIDADES

El Diafragma es un tabique musculoaponeurotico que separa el torax del abdomen, formando el piso del primero y el techo del segundo. Es ancho y delgado, reforzado por un centro tendinoso. Puede dividirse en una porcion horizontal o esternocondrocostal que forma dos cupulas desiguales en altura, la derecha mas alta que la izquierda; y una porcion vertical o vertebrolumbar que corresponde a los pilares y arcos del diafragma.

Se situan sus cupulas de forma variable segun la respiracion: en la espiracion forzada a nivel de la cuarta costilla a la derecha y la tercera a la izquierda. Su diametro transversal es mayor que el anteroposterior.

CONSTITUCION

Es un conjunto de pequeños musculos digastricos cuyos tendones se entrecruzan a nivel de un centro aponeurotico. Se lo describe entonces en una parte periferica o muscular y una parte central o tendinosa llamada CENTRO FRENICO.

a. FASCICULOS MUSCULARES

- Porcion esternal: dos musculos verticales que van desde el apendice xifoides al borde convexo del centro frenico con un orificio medio avascular que los separa, el HIATO DE MARFAN.

- Porcion condrocostal: dos segmentos:
     - Segmento oseo: inserciones en las caras internas de las ultimas seis costillas
     - Segmento aponeurotico o intercostal: las fibras se fijan en los arcos de Senac uniendo las costillas 11 y 12 y 10 y 11. Se separa de la porcion esternal por el HIATO DE LARREY O HIATO COSTOXIFOIDEO

- Porcion lumbar: con dos segmentos:
     - Segmento medial o pilares del diafragma: se insertan sobre la cara anterior de las vertebras lumbares y de los discos intervertebrales
          - Pilares principales: origenes diferentes: el pilar derecho sobre la cara de las tres primeras vertebras lumbares y sus tres discos, y el pilar izquierdo (mas debil) sobre la cara anterior de las primeras vertebras lumbares dando insercion al MUSCULO DE TREITZ O SUSPENSOR DEL DUODENO. Ambos fasciculos se cruzan formando el lecho fibroso de la aorta. Ascienden hacia arriba y se unen uno a otro formando por delante del orificio aortico el LIGAMENTO ARQUADO MEDIO. Terminan en dos fasciculos: uno interno que se entrecruza con el opuesto delante de D12 y circunscribe en "8" al orificio esofagico, y otro externomas extenso que asciende hacia el centro frenico.
          - Pilares accesorios: mas delgados y mas variables, insertandose en los anteriores. Se originan de L2 y ascienden siguiendo al pilar principal correspondiente hasta terminar en el centro frenico.
     - Segmento lateral o ARCOS DEL DIAFRAGMA: son dos dependientes de las aponeurosis de los musculos lumbares:
          - ARCO DEL PSOAS O LIGAMENTO ARQUEADO INTERNO: desde L2 a la base de la apofisis costiforme de L1 y ascendiendo hasta el centro frenico
          - ARCO DEL CUADRADO LUMBAR o LIGAMNTO CIMBRADO DEL DIAFRAGMA: de L1 a la costilla doceava y su fasciculo asciende al centro frenico conservando una brecha o HIATO COSTOLUMBAR DE HENLE a traves del cual se comunican los tejidos adiposos subpleural y retrorrenal. A veces aparece un fasciculo inconstante llamado FASCICULO COSTOIDAL DE WEBER.

b, CENTRO FRENICO

Formado por el tendon intermediario nacarado de los fasciculos carnosos con forma de una hoja de trebol de tres foliolos con su pediculo ocupado por la escotadura vertebral. El foliolo anterior es mas extenso y se acerca al esternon, el foliolo derecho es mas pequeño que el anterior y el izquierdo el mas reducido.

ORIFICIOS

a. ORIFICIOS PRINCIPALES

- Orificio o hiato aortico: entre los dos pilares internos de forma ovalada, se proyecta sobre la D12 y da paso a la aorta y al conducto toracico
- Orificio o hiato esofagico: entre los fasciculos internos de los pilares y situado a la izquierda de la linea media, tambien ovalado, se proyecta sobre D10 y da paso al esofago que se le adhiere intimamente, y a los dos nervios neumogastricos izquierdo (anterior) y derecho (posterior).
- Orificio o hiato de la vena cava inferior: en pleno centro frenico en la union de los foliolos anterior y derecho, irregularmente cuadrilatero, se proyecta sobre D9 y da paso a la vena cava inferior y a la rama abdominal del nervio frenico derecgo. Es el mas grande de todos los orificios diafragmaticos, midiendo hasta 4 cm de diametro.

b. ORIFICIOS ACCESORIOS

Todos son vasculares o nerviosos:

- Orificios anteriores:
     - Hiato de Marfan: retroxifoideo
     - Hiato de Larrey: entre la porcion esternal y la condrocostal, dejando pasar la rama abdominal de la arteria mamaria interna y troncos linfaticos varios
- Orificios laterales: para el paso de los nervios intercostales septimo a onceavo
- Orificios posteriores: entre los pilares y los arcos de la porcion lumbar, para elementos nerviosos y vasculares
     - Hiato medial: entre los pilares principal y accesorio para el nervio esplacnico mayor y la raiz interna de las venas acigos
     - Hiato lateral: entre el pilar accesorio y el arco del psoas con los nervios (de arriba abajo): esplacnico menor, esplacnico inferior y cadena simpatica
     - Debajo del arco del psoas: vena lumbar antes de reunirse con la doceava vena intercostal para formar la raiz externa de las venas acigos
     - En el hiato costolumbar: troncos linfaticos y tejido celular de comunicacion entre celdas subpleural y retrorrenal

RELACIONES

Posee dos porciones:

a. PORCION HORIZONTAL O CUPULA DIAFRAGMATICA

- Cara superior o toracica: cubierta por una fina fascia se ven dos segmentos:

     - Segmento medial o mediastinal:

          - Por delante: detras del esternon y el musculo triangular que recubre los vass mamarios internos del tercer al sexto espacio, aparece el estrecho espacio pericardico que se comunica por la hendidura de Marfan con el tejido celular subperitoneal.

          - En el medio: la cara inferior del pericardio fibroso fijada por el ligamento frenopericardico anterior, reposando sobre el centro frenico la cara posterior de los ventriculos y sobre todo el izquierdo. Aparece el orificio de la vena cava inferior.

          - Por detras: el espacio inframediastinal de Rossi donde se ven de delante atras el esofago toracico con los dos neumogastricos, la aorta toracica y el conducto toracico, y las venas acigos, la cadena simpatica toracica y el nacimiento de los nervios esplacnicos

     - Segmento lateral o pleuropulmonar: cada cupula diafragmatica corresponde sobre las costillas a las dos hojas de la pleura y a traves de ellas, al pulmon.

          - SENO COSTODIAFRAGMATICO:  formado por la insercion oblicua del diafragma sobre el esqueleto toracico
          - Pleura parietal: como un fondo de saco
          - Lobulo inferior del pulmon: queda muy por encima del fondo de saco pleural quedando incluso a 4 cm, a la altura de la novena costilla aun en espiracion profunda

- Cara inferior o abdominal: recubierta casi totalmente por peritoneo salvo donde se insertan los ligamentos suspensorios del higado y del estomago, corresponde a las visceras del piso supramesocolico bajo cada una de sus cupulas:

     - A la derecha: higado por dos caras:
          - Cara superior: unida al diafragma por el LIGAMENTO SUSPENSORIO O FALCIFORME que divide el espacio interhepatofrenico en dos celdas, derecha e izquierda, posibles sitios de abscesos subfrenicos.
          - Cara posterior: unida al diafragma por el LIGAMENTO CORONARIO que envuelve a la vena cava inferior y se prolonga lateralmente por los dos ligamentos triangulares:
     - A la izquierda: de medial a lateral:
          - Esofago abdominal unido por el ligamento frenoesofagico
          - Tuberosidad mayor del estomago
          - Lobulo izquierdo del higado
          - Bazo rodeado por completo de peritoneo
          - Angulo izquierdo del colon con su ligamento frenocolico izquierdo que rodea al polo inferior del bazo

b PORCION VERTICAL

- Pilares: se relacionan:
     - Por arriba: con la REGION CELIACA DE LUSCHKA con la aorta abdominal en su centro de donde nacen varias arterias y alrededor de ellas muchos ganglios linfaticos y las ramas aferentes y eferentes del PLEXO SOLAR, ocultando a la distancia al epiplon menor. Estas arterias son:
          - Las dos arterias diafragmaticas inferiores
          - El tronco celiaco rodeado por los dos ganglios semilunares
          - Las dos arterias capsulares medias para las suprarrenales
          - Las dos arterias renales
          - Las dos primeras arterias lumbares
- Arcos: corresponden a cada lado a la cara posterior del riñon separadas por la FASCIA DE ZUCKERKANDL y de la suprarrenal, unida por el ligamento suprarrenodiafragmatico

VASOS Y NERVIOS

a. ARTERIAS

- Sobre la cara superior:
   - Las dos arterias diafragmaticas superiores: colaterales de la mamaria interna, acompañan a ambos lados al nervio frenico y van al musculo y al pericardio fibroso
   - Las dos mamarias internas: ramas de las subclavias, se dividen en el sexto espacio intercostal en una rama interna o abdominal o epigastrica superior que atraviesa el Hiato de Larrey y se anastomosa con la arteria epigastrica, rama de la iliaca externa, y en una externa o musculofrenica que vasculariza el diafragma y los espacios intercostales

- Sobre la cara inferior:
     - Las dos diafragmaticas inferiores ramas de la aorta abdominal dan una rama interna que le forma un anillo al esofago y otra externa que se anastomosa con las ultimas intercostales formando otro anillo para la vena cava

Se forman asi dos territorios vasculares:
     - El periferico para los fasciculos musculares y los pilares formado por las diafragmaticas superiores y la rama musculofrenica de las mamarias internas
     - El central, el mas importante, destinado a la porcion muscular y al centro frenico, formado por la diafragmaticas superiores

b. VENAS

Soguen el trayecto de las arterias y se vuelcan en:
     - Vena cava superior: por las mamarias internas y las diafragmaticas superiores
     - Vena cava inferior: por las diafragmaticas inferiores

c. LINFATICOS

Forman dos redes:

- Sobre la cara superior: la red supradiafragmatica pleural y subpleural drena hacia los territorios anterior (ganglios prepericardicos laterales y ganglios mediastinales a la izquierda) y posterior (ganglios periesofagicos y yuxtaaorticos lumbares a traves del diafragma)
- Sobre la cara inferior: la red subperitoneal drena en el territorio subdiafragmatico (ganglios diafragmaticos inferiores y ganglios yuxtaaorticos a izquierda) y en el territorio transdiafragmatico (ganglios yuxtafrenicoy retroxifoideos).
Debido a las anastomosis perforantes hay infecciones que pueden producirse y propagarse de una cara a la otra

d. NERVIOS

La inervacion depende de pequeños filetes accesorios sensitivos de los ultimos intercostales y los filetes simpaticos del plexo solar, pero principalmente depende de los dos nervios frenicos.

El NERVIO FRENICO es una rama del plexo cervical (C4) que luego de un largo recorrido en la region supraclavicular y junto a los vasos diafragmaticos superiores entra al mediastio anterior y se abre en 3 o 4 ramas sobre la cara superior del diafragma.

     - A la derecha: llega a la cupula diafragmatica al lado de la vena cava inferior dando tres ramas:
          - Una anterior para las porciones esternal y condrocostal anterior del diafragma y a la vena cava inferior
          - Una lateral para la porcion condrocostal lateral del diafragma
          - Una posterior: la mas voluminosa llamada nervio frenicoabdominal derecho para el pilar derecho y se anastomosa con el plexo solar

     - A la izquierda: alcanza a la cupula mas adelante cerca de la punta del corazon dando tres ramas:
          - Una anterior: igual a la homologa
          - Una lateral: fusionada con la posterior
          - Una posterior: llamada nervio frenicoabdominal izquierdo para el pilar izquierdo y al hiato esofagico

La frenectomia unilateral provoca paralisis de la cupula diafragmatica y se usa para colapsar lesiones tuberculosas de la base del pulmon.

ACCION

- Papel principal: en la inspiracion aumenta contrayendose en sus tres diametros descendiendo la cupula en sentido vertical, elevando las costillas en sentido transversal y proyectando el estrnon hacia delante en sentido sagital.
- Papel secundario:
     - Suspende las visceras supramesocolicas y lumbares
     - Favorece con su contraccion la circulacion sanguinea y de la linfa el escurrimiento de la bilis y los vomitos
     - Se opone al diafragma pelviano alrededor del ano en la defecacion, la miccion forzada y el alumbramiento en el esfuerzo llamado de Valsalva
     - Se inmoviliza durante el esfuerzo
     - Provoca con su contraccion el grito, el bostezo, y por sus espasmos, el hipo, la risa y el sollozo
     - Actua sobre el orificio esofagico y se opone al reflujo del contenido gastrico

Es el principal musculo respiratorio por excelencia.





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