1. SISTEMA CARDIONECTOR CARDIACO
Es el responsable del automatismo cardiaco. Formado por un sistema muscular especifico que asocia los diferentes componentes del tejido nodal. Se lo divide en un segmento sinusal y otro atrioventricular.
a. Aparato atrionector
Situado en la auricula derecha representado por el NODO SINUSAL o NODULO DE KEITH Y FLACK. Se situa entre el orificio de la vena cava superior y la auricula derecha en los dos tercios superiores de la cresta terminal descrita en el post anterior. Penetra en el endocardio bajo el fasciculo muscular de Weckenbach. Mide 20 mm por 4 mm. Vascularizada por la ARTERIA DEL ATRIONECTOR DE GERAUDEL nacida de la coronaria derecha en la mayor parte de los casos y de la coronaria izquierda en el 30% restante.
b. Aparato ventriculonector
Comprende dos formaciones:
- NODO AURICULO VENTRICULAR O NODULO DE ASCHOFF-TAWARA: situado en el piso de la auricula derecha contra el tabique interauricular en el TRIANGULO DE KOCH formado por detras por el orificio del seno coronario, por abajo por la insercion de la valva interna de la tricuspide y por arriba pr la banda sinusal o TENDON DE TODARO. Forma en abanico condensandose en el nodulo de Zahn que se continua con el haz de His. Mide 3 a 4 mm.
- HAZ DE HIS o FASCICULO AURICULOVENTRICULAR: se ubica en la prolongacion del nodulo de Aschoff-Tawara siguiendo el borde inferior de la porcion membranosa sobre la superficie derecha del tabique cruzando la insercion de la valva interna de la tricuspide. Mide 10 a 15 mm por 3 mm por 2 mm.
Ambas formaciones estan vascularizadas por la mas elevada de las ramas septales posteriores nacida de la coronaria derecha.
c. Ramas del haz de His
En la parte anterior de la porcion membranosa del tabique se divide en dos ramas, derecha e izquierda:
- Rama derecha: 1-2 mm de espesor, prolonga el fasciculo de origen corriendo por el endocardio y luego penetrando la bandeleta ansiforme llegando al pilar anterior de la tricuspide, terminando en las paredes del ventriculo derecho como plexo de Purkinje. Vascularizada por la arteria del pilar anterior originada de la segunda septal anterior de la interventricular anterior, rama de la coronaria izquierda.
- Rama izquierda: mas voluminosa, pasa el tabique entre su porcion membranosa y su porcion muscular descendiendo subendocardicamente y dividiendose en filetes anterior y posterior para los pilares correspondientes antes de abrirse en el plexo de Purkinje en el ventriculo izquierdo. Vascularizada por arriba por las septales anteriores de la coronaria izquierda y por las septales posteriores de la coronaria derecha.
Funcionalmente, el nodo sinusal es el marcapasos normal del corazon con una frecuencia de 80 a 100 latidos por miinuto y controlando a ambos nodos funcionalmente. Las vias nodales que llevan estos impulsos son el fasciculo de Lower y de la fosa oval por dentro, el fasciculo terminal detras del anillo tricuspideo, y las columnas carnosas de los musculos pectineos por fuera. El nodo auriculoventricular entra en funcionamiento si el nodo sinusal desaparece en los bloqueos AV y fija el ritmo nodal entre 40 y 60 pulsaciones por minuto. Por su parte el haz de His puede realizar por si solo un ritmo idioventricular de 30 a 35 pulsaciones por minuto. Cuando el haz se afecta se provoca un "bloquero de rama".
2. INERVACION DEL CORAZON
El corazon se inerva por el simpatico (cardioacelerador) y el vagal o parasimpatico (cardiomoderador). Ambos se anastomosan formando plexos.
a. Nervios cardiacos
- Grupo simpatico: se originan de los ganglios de la cadena cervical y comprenden tres nervios:
- Nervio cardiaco superior: nace de dos o tres raices del ganglio cervical superior y desciende detras de la carotda interna y de la carotida primitiva despues, ubicandose en el torax a la derecha detras del tronco arterial braquiocefalico y a la izquierda entre la carotida primitiva y la traquea
- Nervio cardiaco medio: es el mas grande de todos llamado por ello el gran nervio cardiaco, nacido del ganglio cervical medio o en el asa de Drobnik alrededor de la arteria tiroidea inferior y terminando en el plexo infraaortico
- Nervio cardiaco inferior: muy corto, se desprende del ganglio cervical inferior o del asa de Vieussens, pasa por detras del plano arterial desciende hasta el plexo infraaortico
- Grupo vagal: dificiles de clasificar, comprenden tres grupos a cada lado:
- Nervios cardiacos superiores: dos o tres, nacen del tronco del vago por debajo del ganglio plexiforme, descienden por delante de las carotidas primitivas y del tronco braquiocefalico a la derecha, dando anastomosis con las ramas del simpatico. Terminan en ramas que pasan por delante del cayado de la aorta.
- Nervios cardiacos medios: de tres a cuatro, nacen en el asa de los recurrentes. A la izquierda pasan bajo el ligamento arterial llegando a la rama izquierda de la arteria pulmonar. A la derecha nacen en la base del cuello, corren fuera del tronco arterial braquiocefalico, pasan entre la rama derecha de la arteria pulmonar y el bronquio principal derecho y terminan en los plexos arterial y venoso.
- Nervios cardiacos inferiores: de uno a dos nacen bajo el asa de los recurrentes. A la izquierda pasan por delante de la rama izquierda de la arteria pulmonar. A la derecha se fusionan con los nervios antes descritos. Todos terminan en el plexo infraaortico y en la cara posterior de las auriculas.
b. Plexos cardiacos
Existen dos plexos:
- Plexo arterial: se originan en nervios cardiacos de ambos simpaticos, nervios cardiacos del vago izquierdo y los nervios cardiacos superiores del vago derecho. Cruzan las dos caras de la aorta y forman el GANGLIO DE WRISBERG O GANGLIO CARDIACO de 1 cm situado en un cuadrado delimitado por el cayado de la aorta a la derecha y arriba, el ligamento arterial a la izquierda y la bifurcacion de la arteria pulmonar por abajo. Posee cuatro porciones:
- Plexo preaortico: en la cara anterior de la aorta por dentro del vago y del recurrente izquierdos, formado por los nervios simpaticos y vagos izquierdos. Nacen de el filetes periarteriales infrapericardicos y el nervio principal de las coronarias de Arnulf que se condensa alrededor de la arteria coronaria izquierda.
- Plexo retroaortico: originado del vago derecho y de los dos nervios simpaticos origina fibras auriculares y fibras para el plexo infraaortico
- Plexo infraaortico: forma una hamaca bajo la aorta correspondiente al ganglio de Wrisberg
- Plexo coronarios: acompañan a las arterias coronarias. El plexo derecho o posterior se forma por un contingente anterior proveniente de los nervios cardiacos izquierdos y un contingente posterior proveniente de los nervios derechos. El plexo izquierdo o anterior se forma por un contingente anterior situado delante de la arteria pulmonar y un contingente posterior situado detras de dicha arteria. En la profundidad los dos plexos forman a su vez dos plexos intracardiacos: infraepicardico y infraendocardico.
- Plexo venoso: sus filetes nerviosos nacen de los nervios cardiacos medios e inferiores del vago derecho y en los nervios cardiacos del simpatico derecho. Dan filetes derechos que bajan por detras de la vena cava superior y de la auricula derecha, y filetes izquierdos que llegan a la auricula izquierda que forman un plexo subepicardico.
3. VASCULARIZACION DEL CORAZON
Se asegura por las dos arterias coronarias, por las venas que drenan en el seno coronario y por los linfaticos divididos en dos plexos.
a. Arterias
Dos arterias coronarias llamadas asi por formar una "corona" en la union auriculoventricular. Se originan en la porcion inicial del cayado de la aorta en el SENO DE VALSALVA. Corren en los surcos del corazon cubiertas por las bandas grasosas que recubren esos surcos. Su calibre en el origen es de 4 a 5 mm en la izquierda y de 3,5 a 5,5 mm la derecha.
- Arteria coronaria izquierda: es la mas importante de las dos y se divide, despues de un corto tronco de orign, en dos ramas: interventricular anterior y circunfleja. Su tronco de origen tiene 2 a 4 cm de largo, se halla cubierto por tejido celuloadiposo corriendo entre la cara anterior de la auricula izquierda y la cara posterior de la arteria pulmonar que la oculta casi por completo.
- Rama interventricular anterior: desciende en el surco del mismo nombre rodeada de tejido graso en un recorrido sinuoso. Se proyecta hacia atras sobre el tabique interventricular limitando los dos ventriculos, rodeando el borde derecho del corazon por dentro de la punta y termina en ella como arteria apexiana anterior. Su relacion principal es con su vena homologa que nace en la punta y sigue al borde izquierdo primero y luego al derecho de la arteria yendo hacia el surco auriculoventricular. Dificulta la diseccion arterial por su tamaño y volumen. Da ramos ventriculares (4 a 5 derechas y 3 a 4 izquierdas, mas una a nivel de la punta) y ramas septales (12 a 15 arterias septales anteriores)
- Rama circunfleja: se desprende del tronco deorigen y contornea la cara izquierda en el surco auriculoventricular izquierdo, termina en la cara inferior del ventriculo izquierdo sin llegar al surco interventricular posterior. Apenas oculta por el tejido celular. Su relacion principal es con la vena coronaria mayor que pasa por encima de ella sobre las dos ramas de division del tronco arterial de origen formando el triangulo vascular de Brocq y Mouchet. Las colaterales son ramas auriculares y ventriculares.
- Arteria coronaria derecha: nace en el flanco derecho de la aorta. Sigue el surco auriculoventricular derecho y despues se une al surco interventricular posterior hasta cerca de la punta. Tiene tres segmentos: el de origen sobre la cara anterior de la auricula derecha entre la base de la arteria pulmonar por dentro y la orejuela derecha por fuera, el intermedio en el surco auriculoventricular derecho por debajo de la vena coronaria derecha, y el terminal despues de un codo en angulo recto bajo el seno coronario tomando descenso en el surco interventricular postrior hasta la punta donde termina anastomosandose con la apexiana posterior. Da como colaterales ramas vasculares para la aorta y la pulmonar, ramas auriculares, ramas ventriculares (las mas importantes la arteria marginal derecha y la arteria retroventricular izquierda de Monchet) y ramas septales.
De esta manera se dibujan los llamados territorios vasculares;
- Auriculas: una parte de la auricula izquierda se vasculariza por la coronaria derecha
- Tabique interauricular: coronaria derecha
- Tabique interventricular: 3/4 superiores por la coronaria izquierda por delante y la coronaria derecha por detras, 1/4 inferior por la coronaria izquierda
- Nodulo de Keith y Flack: 2/3 de los casos por la coronaria derecha y 1/3 de los casos por la coronaria izquierda
- Nodulo de Aschoff-Tawara y tronco del haz de His: primera septal posterior de la coronaria derecha
- Rama derecha del haz de His: segunda septal anterior de la coronaria izquierda
- Rama izquierda del haz de His: ramas septales de ambas coronarias
En resumen:
Coronaria izquierda irriga:
- auricula izquierda
- ventriculo izquierdo
- porcion adyacente del ventriculo derecho por delante
- 2/3 anteriores del tabique interventricular
- nodulo de Keith y Flack en 1/3 de los casos
- las dos ramas del haz de His
Coronaria derecha irriga:
- auricula derecha
- ventriculo derecho
- porcion adyacente del ventriculo izquierdo por detras
- tabique interauricular
- 1/3 posterior del tabique interventricular
- nodulo de Keith y Flack en 2/3 de los casos
- nodulo de Aschoff-Tawara
- tronco del haz de His
- una parte de la rama izquerda del haz de His
Si hablamos de TERRITORIOS VASCULARES tendremos:
- auricula izquierda: coronaria izquierda
- auricula derecha: coronaria derecha
- tabique interventricular: 2/3 anteriores coronaria izquierda, 1/3 posterior coronaria derecha
- ventriculo izquierdo: coronaria izquierda y parte de la derecha
- ventriculo derecho: coronaria derecha y parte de la izquierda
- sistema cardionector:
- nodulo de Keith y Flack: coronaria derecha
- nodulo de Aschoff-Tawara: coronaria derecha
- haz de His: coronaria derecha
- rama izquierda: coronaria derecha e izquierda
- rama derecha: coronaria izquierda
Pueden dar anastomosis de cuatro tipos: intracoronarias, intercoronarias, extracoronarias e intramiocardicas
b. Venas
Es drenada por un sistema superficial y otro profundo.
- Sistema superficial
Las mas importantes, formado por un sistema que acompaña a las coronarias, las cuales son:
- Vena coronaria mayor: nace de la punta del corazon; como interventricular anterior sube por el surco homonmo hasta la base del corazon donde se flexiona a la izquierda para ir por el surco auriculoventricular izquierdo por arriba de la arteria circunfleja terminando en la cara posterior del corazon en el seno coronario. Entre el seno coronario y la vena coronaria mayor esta la valvula de Vieussens. Recibe sangre de los tabiques interauricular e interventricular, la porcion anterior de ambos ventriculos, el infundibulo pulmonar y la auricula y orejuela izquierdas.
- Seno coronario: colector principal del sistema venoso, apoyado en la cruz de Hass, forma un saco que termina en la cara posterior de la auricula derecha donde desemboca el seno coronario. Posee la VALVULA DE TEBESIO en su apertura a la auricula derecha. Recibe sangre de la vena blicua de la auricula izquierda o vena de Marshall, la vena posterior del ventriculo izquierdo, la vena interventricular posterior, la vena coronaria derecha o coronaria menor que drena la mayor parte del hemicorazon derecho.
- Sistema profundo
Formado por venas que desembocan en las cuatro cavidades llevando sangre de las paredes a las mismas cavidades. Se las llama VENAS DE TEBESIO. Se puede ver una gran vena llamada del borde derecho o VENA DE GALENO que drena la sangre del ventriculo derecho a la auricula derecha.
c. Linfaticos
PROHIBIDA SU REPRODUCCION TOTAL O PARCIAL SIN NOTIFICAR AL AUTOR AL MAIL drmime@gmail.com)
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