TORAX: TRAQUEA, BRONQUIOS, PULMONES Y PLEURA

Clase desarrollada el miercoles 25 de mayo de 2011. Catedra de Docencia Libre de Anatomia Humana. Carrera de Medicina.


TRAQUEA

a. Generalidades

Conducto musculocartilaginoso, impar, medio, simetrico, ubicado en la linea media, y destinado a llevar aire de laringe a bronquios y viceversa. Mide 12 cm de largo y se extiende de C6 a D4. Tiene numerosos anillos superpuestos unos a otros con un espacio posterior no cerrado por cartilago y cubierto por musculo liso. En su extremo superior se relaciona con la laringe por intermedio del cartilago tiroides y en su extremo inferior con los bronquios fuentes derecho e izquierdo. 

b. Relaciones

- Porcion cervical:

     - delante: itsmo tiroideo, musculos infrahioideos, aponeurosis cervical media, aponeurosis cervical superficial, vena yugular anterior y musculo cutaneo del cuello
     - lateralmente: lobulos tiroideos, paquete vasculonervioso del cuello, arteria tiroidea inferior, nervios recurrentes y cadena linfatica laterocervical
     - detras: esofago cervical

- Porcion toracica:
     - delante: cayado aortico a la izquierda, tronco venoso braquiocefalico, tronco arterial braquiocefalico, arteria carotida primiiva izquierda, musculo esternotiroideo y esternon
     - izquierda: pulmon izquierdo, nervio recurrente, cara posterior del cayado aortico, arteria subclavia izquierda y cadena linfatica lateral
     - derecha: pulmon derecho, vena cava superior, cayado de la vena acigos y cadena linfatica lateral
     - atras: esofago toracico

La porcion cervical esta irrigada por ramas de las arterias tiroideas, la toracica por ramos de la mamaria interna y arterias bronquiales. Las venas drenan en las venas tiroideas y esofagicas. Los nervios provienen de los neumogastricos por los nervios recurrentes y del plexo pulmonar, y del simpatico por medio de los ganglios simpaticos cervicales y primeros dorsales.



BRONQUIOS

La traquea se divide a nivel de D4 originando los bronquios fuente derecho e izquierdo. El ultimo anillo traqueal se llama CARINA o ESPOLON TRAQUEAL. Cada bronquio termina en cada pulmon despues de dividirse en numerosas ramas que en su conjunto se llaman ARBOL BRONQUIAL. Alli diferenciamos dos zonas: los bronquios extrapulmonares o bronquios fuente derecho e izquierdo, y los bronquios intrapulmonares.


PULMONES

a. Generalidades

Son los organos de la respiracion donde se realiza el intercambio gaseoso o hematosis. La unidad funcional es el alveolo que posibilita la captacion de oxigeno por los globulos rojos y la eliminacion de dioxido de carbono durante la respiracion.

Los pulmones son dos, derecho e izquierdo, y se encuentran dentro de la jaula toracica a ambos lados de la linea media, con el mediastino como limite interno. Tiene forma de cono de base inferior con vertice superior.

La cara externa del pulmon contacta con la parrilla costal y esta surcada por las cisuras que describiremos a continuacion. Su cara interna se relaciona con el mediastino y posee al HILIO PULMONAR.


b. Segmentacion pulmonar

El pulmon derecho presenta dos cisuras: una oblicua que recorre el organo en toda su superficie de atras adelante en proyeccion desde el cuarto espacio intercostal hasta el sexto, y una transversa que recorre el pulmon por su cara anterior en proyeccion desde el quinto al sexto espacio intercostal. Estas dividen al pulmon derecho en tres lobulos: superior, medio e inferior.

El pulmon izquierdo solo presenta a la cisura mayor que lo divide en dos lobulos, superior e inferior.


c. Hilio pulmonar

Se llama HILIO en un organo a la zona donde entran o salen estructuras vasculares, nerviosas, linfaticas, etc. El PEDICULO de un organo son todas esas estructuras asociadas, en el caso del pulmon, formadas por bronquios, elementos vasculares, linfaticos y nerviosos. Se encuentra en la union de los 3/4 anteriores con el 1/4 posterior y la ubicacion de los elementos a derecha e izquierda es diferente:
- Pediculo pulmonar derecho: de arriba abajo: bronquio, arteria, vena (BR-A-Vo) y de delante atras: vena pulmonar superior, arteria pulmonar, bronquio y vena pulmonar inferior
- Pediculo pulmonar izquierdo: de arriba abajo: arteria, bronquio, vena (A-BRe-Via) y de delante atras: arteria, vena pulmonar superior, bronquio y vena pulmonar inferior


d. Relaciones

- Elementos pre-pediculares:
     - Pulmon derecho: nervio frenico, vena cava superior y vasos diafragmaticos superiores (ramas de la mamaria interna)
     - Pulmon izquierdo: nervio frenico, vasos diafragmaticos superiores
- Elementos retro-pediculares:
     - Pulmon derecho: vena acigos mayor, nervio neumogastrico
     - Pulmon izquierdo: nervio neumogastrico, aorta descendente
- Elementos supra-pediculares
     - Pulmon derecho: cayado de la acigos mayor
     - Pulmon izquierdo: cayado de la aorta, nervio recurrente, nervio neumogastrico, tronco de la hemiacigos superior, ganglio de Botal

El borde anterior del pulmon se relaciona con el esternon, los cartilagos costales y los vasos mamarios internos.
En el lado izquierdo presenta la escotadura cardiaca.
El borde posterior es grueso.
La base es concava y se amolda a la cupula diafragmatica. La derecha esta cruzada por la cisura mayor. A traves del diafragma se relaciona por delante y por dentro con el lobulo izquierdo del higado, por atras con la tuberosidad mayor del estomago y el polo superior del riñon y glandulas suprarrenales, y por fuera con el polo superior del bazo.
El vertice es redondeado y se relaciona con la abertura superior del torax a la que rebasa en milimetros llegando a la zona supraclavivular. Por delante se relaciona con la primera costilla, la vena sublavia, el escaleno anterior y la arteria subclavia, por detras con la cadena simpatica dorsal, hacia dentro en el lado derecho con el tronco venoso braquiocefalico derecho, el tronco arterial braquiocefalico, la arteria subclavia, el nervio neumogastrico, el nervio recurrente y el nervio frenico, hacia dentro en el lado izquierdo con el tronco venoso braquiocefalico izquierdo, la arteria carotida primitiva, la arteria subclavia, el nervio neumogastrico y el conducto toracico que desemboca en el confluente yugulosubclavio de ese lado.


e. Segmentacion broncopulmonar

Partes en las que queda dividido el pulmon de acuerdo a la division y subdivision de los bronquios y vasos dentro de este, con individualidad anatomca y funcional de cada segmento, por lo que se los llama unidad anatomofuncional del pulmon.

La distribucion de los bronquios dentro del parenquima pulmonar no es igual:


f. Vascularizacion pulmonar

En el pulmon hay dos tipos de arterias, unas cumplen una funcion nutricia y las otras destinadas al intercambio gaseoso o hematosis. Las primeras son las bronquiales, las segundas son las pulmonares.

- Arterias bronquiales

Son las arterias nutricias pulmonares. Varian en su origen pero son constantes en su distribucion. Son 2 o 3 y nacen de la aorta toracica. Se adosan a la cara posterior de los bronquios fuentes correspondientes y siguen la segmentacion broncopulmonar por lo que dan ramos lobulares.

La sangre vuelve por las venas bronquiales que desembocan en el lado derecho en la vena acigos mayor y el tronco de las intercostales superiores derechas y en el lado izquierdo en la vena hemiacigos menor, el tronco de la hemiacigos superior izquierda y el tronco venoso braquiocefalico izquierdo.

- Arterias pulmonares

Son las arterias funcionales pulmonares. Nacen de la arteria pulmonar que se desprende del ventriculo derecho y se divide en una rama derecha y otras izquierda. La pulmonar derecha pasa por detras de la aorta descendente y de la vena cava superior para llegar al pulmon derecho. La pulmonar izquierda es mas corta y cruza pr encima del bronquio izquierdo para llegar al hilio pulmonar del mismo lado. Ambas forman parte de ambos pediculos pulmonares, luego ingresan a los pulmones y recorren la cisura oblicua dando ramas a los segmentos pulmonares.

Las venas pulmonares se originan de las redes subpleurales y peribronquiales. La vena pulmonar derecha superior recibe sangre del lobulo superior y medio y la vena pulmonar derecha inferior recibe sangre del lobulo inferior. La vena pulmonar izquierda superior recibe sangre del lobulo superior y la vena pulmonar izquierda inferior recibe sangre del lobulo inferior.

g. Inervacion del pulmon

Esta inervado por una red nerviosa formada por ramos cortos y largos del neumogastrico, ramos de los ganglios dorsales 2,3 y 4 de la cadena simpatica dorsal y ramos de los ganglios dorsales C7, C8 y D1.



h. Linfaticos del pulmon

Esta formado por el drenaje de la linfa de los distintos territorios pulmonares a los grupos ganglionares siguientes:

- Grupo mediastinico anterior

En la parte mas alta del mediastino anterior, delante de los grandes vasos. A la derecha los ganglios estan por delante de la vena cava superior y el tronco venoso braquiocefalico derecho siguiendo al nervio frenico. A la izquierda se ubican por delante de la aorta y de la carotida primitiva siguiendo al neumogastrico izquierdo. Reciben linfa de pulmones, pleura, corazon, pericardio, timo, traquea, tiroides y diafragma.

- Grupo mediastinico posterior

Formado por ganglios exclusivamente satelites del esofago y de la aorta que se escalonan en la cara anterior de los mismos. Reciben linfa de diafragma, pleura diafragmatica, esofago, pericardio y territorio posterior de los pulmones. Envian linfa al grupo intertraquobronquico o al conducto toracico.

- Grupo peritraqueobronquial

En tres subgrupos:

     - Ganglios paratraqueales: formados por dos cadenas a los lados de la traquea. A la derecha en un espacio limitado por el cayado de la aorta y el tronco arterial braquiocefalico, la vena cava superior y el tronco venoso braquiocefalico. A la izquierda escalonados en la cara anterior e izquierda del nervio recurrente izquierdo por lo que se la llama tambien cadena recurrencial. Recibe la linfa de esofago y traquea: a la derecha le llega toda la linfa del pulmon derecho y el 70% del territorio medio y todo el territorio inferior del pulmon izquierdo; a la izquierda llega el 30% de la linfa del territorio medio del pulmon izquierdo y toda la linfa del territorio superior del pulmon izquierdo.
     - Ganglios intertraqueobronquiales: por encima de las venas pulmonares inferiores por debajo del angulo de bifurcacion traqueal
     - Ganglios hiliares: entre el pediculo pulmonar formando el grupo ganglionar del ligamento triangular y reciben linfa de los territorios inferiores del pulmon. Tienen como aferentes casi todos los territorios pulmonares y como eferencias los intertraqueobronquicos y los paratraqueales derechos.



PLEURA

a. Generalidades

Es una membrana serosa que reviste los pulmones, permitiendo el deslizamiento de los mismos sobre la caja toracica, ademas de permitir la realizacion de la presion negativa que posibilita la respiracion.

Hay una pleura para cada pulmon, de forma sacular y que cibre toda la superficie pulmonar introduciendose en las cisuras. Por fuera tapiza la cara interna costal y se relaciona con las costillas, los musculos intercostales internos y el paquete vasculonervioso intercostal. Tiene una hoja visceral adherida a la superficie pulmonar y una hoja parietal adherida a la cara interna de la parrilla costal y musculos intercostales.

La hoja visceral cubre la superficie pulmonar y se adhiere fuertemente a ella, reflejandose sobre el hilio y continuandose con la pleura parietal.

La hoja parietal cubre todo el interior de la caja toracica. Abajo contacta con ambas cupulas diafragmaticas y arriba se amolda al vertice pulmonar formando un fondo de saco o domo o cupula pleural en el orificio pulmonar del torax. En el mediastino cubre la cara interna del pulmon dejando ambos pulmones como sus limites laterales. Hacia afuera se extiende desde la columna vertebral hasta el esternon pasando por las costillas y los espacios intercostales. Por eso se habla de una pleura diafragmatica, una cupula o domo pleural o pleura cervical, una pleura mediastinica y una pleura costal.


b. Espacio pleural

Entre ambas hojas queda delimitado un espacio virtual llamado ESPACIO PLEURAL. Es un espacio virtual porque no tiene contenido mas que muy poco liquido pleural que actua como lubricante entre ambas pleuras. En patologias se acumulan sustancias pudiendo generarse un espacio real denominado segun contenga alguna u otra sustancia como hemotorax (sangre), hidrotorax (agua), neumotorax (aire), piotorax (pus) o bien contenido mixto como en casos de hdroneumotorax, pioneumotorax, hemoneumotorax, etc.

c. Caracteristicas diferenciales de las regiones pleurales

- Pleura diafragmatica

Cubre parte de las cupulas diafragmaticas. A la izquierda cubre 2/3 posteroexternos. A la derecha es mas extensa y cubre toda la zona de la cupula que queda por fuera de una linea que pasa por el borde externo del orificio de la vena cava inferior. Se refleja hacia afuera para convertirse en pleura costal formando el fondo de saco llamado SENO COSTODIAFRAGMATICO. Este se ocupa de liquido en presencia de derrames pleurales y puede visualizarse opaco en radiografias.

- Pleura cervical

Porcion mas superior de la pleura parietal. Forma el fondo de saco pleural superior que se mete en el cuello. Aqui se fija el vertice pleural por una serie de ligamentos que se conocen como DIAFRAGMA CERVICOTORACICO DE BOURGERY formado por tres ligamentos: el ligamento pleurocostodiafragmatico o transverso, el ligamento costopleural interno y externo y el ligamento vertebropleural. Estos ligamentos delimitan una fosita llamada FOSITA SUPRARETROPLEURAL DE SEBILEAU donde se aloja el GANGLIO ESTRELLADO que es el ganglio simpatico cervical inferior fusionado con el primer ganglio dorsal smpatico.

- Pleura mediastinica

Cubre la cara interna del pulmon. A nivel del hilio se refleja sobre el pediculo pulmonar de fuera adentro con el nombre de pleura visceral.

- Pleura costal

Cubre la cara posterior del esternon y se extiende sobre los vasos mamarios internos, los cartilagos costales, las costillas y los musculos intercostales internos. A nivel de la region vertebral cubre los musculos intercostales externos, los vasos y nervios intercostales, la cadena del gran simpatico y la columna vertebral.



d. Vascularizacion e inervacion pleurales

Recibe ramas de las arterias intercostales, diaffragmaticas superiores y mediastinicas. Esta inervada por ramos de los nervios intercostales y frenicos. La pleura visceral esta vascularizada por ramas de las arterias bronquiales e inervada por el nervio neumogastrico.


CORTES DE TORAX

 

 

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TORAX: CORAZON: VASCULARIZACION E INERVACION.

Clase del miercoles 25 de mayo de 2011. Catedra de Docencia Libre de Anatomia Humana. Carrera de Medicina.

1. SISTEMA CARDIONECTOR CARDIACO

Es el responsable del automatismo cardiaco. Formado por un sistema muscular especifico que asocia los diferentes componentes del tejido nodal. Se lo divide en un segmento sinusal y otro atrioventricular.

a. Aparato atrionector

Situado en la auricula derecha representado por el NODO SINUSAL o NODULO DE KEITH Y FLACK. Se situa entre el orificio de la vena cava superior y la auricula derecha en los dos tercios superiores de la cresta terminal descrita en el post anterior. Penetra en el endocardio bajo el fasciculo muscular de Weckenbach. Mide 20 mm por 4 mm. Vascularizada por la ARTERIA DEL ATRIONECTOR DE GERAUDEL nacida de la coronaria derecha en la mayor parte de los casos y de la coronaria izquierda en el 30% restante.

b. Aparato ventriculonector

Comprende dos formaciones:

- NODO AURICULO VENTRICULAR O NODULO DE ASCHOFF-TAWARA: situado en el piso de la auricula derecha contra el tabique interauricular en el TRIANGULO DE KOCH formado por detras por el orificio del seno coronario, por abajo por la insercion de la valva interna de la tricuspide y por arriba pr la banda sinusal o TENDON DE TODARO. Forma en abanico condensandose en el nodulo de Zahn que se continua con el haz de His. Mide 3 a 4 mm.
- HAZ DE HIS o FASCICULO AURICULOVENTRICULAR: se ubica en la prolongacion del nodulo de Aschoff-Tawara siguiendo el borde inferior de la porcion membranosa sobre la superficie derecha del tabique cruzando la insercion de la valva interna de la tricuspide. Mide 10 a 15 mm por 3 mm por 2 mm.

Ambas formaciones estan vascularizadas por la mas elevada de las ramas septales posteriores nacida de la coronaria derecha.

c. Ramas del haz de His

En la parte anterior de la porcion membranosa del tabique se divide en dos ramas, derecha e izquierda:

- Rama derecha: 1-2 mm de espesor, prolonga el fasciculo de origen corriendo por el endocardio y luego penetrando la bandeleta ansiforme llegando al pilar anterior de la tricuspide, terminando en las paredes del ventriculo derecho como plexo de Purkinje. Vascularizada por la arteria del pilar anterior originada de la segunda septal anterior de la interventricular anterior, rama de la coronaria izquierda.
- Rama izquierda: mas voluminosa, pasa el tabique entre su porcion membranosa y su porcion muscular descendiendo subendocardicamente y dividiendose en filetes anterior y posterior para los pilares correspondientes antes de abrirse en el plexo de Purkinje en el ventriculo izquierdo. Vascularizada por arriba por las septales anteriores de la coronaria izquierda y por las septales posteriores de la coronaria derecha.

Funcionalmente, el nodo sinusal es el marcapasos normal del corazon con una frecuencia de 80 a 100 latidos por miinuto y controlando a ambos nodos funcionalmente. Las vias nodales que llevan estos impulsos son el fasciculo de Lower y de la fosa oval por dentro, el fasciculo terminal detras del anillo tricuspideo, y las columnas carnosas de los musculos pectineos por fuera. El nodo auriculoventricular entra en funcionamiento si el nodo sinusal desaparece en los bloqueos AV y fija el ritmo nodal entre 40 y 60 pulsaciones por minuto. Por su parte el haz de His puede realizar por si solo un ritmo idioventricular de 30 a 35 pulsaciones por minuto. Cuando el haz se afecta se provoca un "bloquero de rama".


2. INERVACION DEL CORAZON

 El corazon se inerva por el simpatico (cardioacelerador) y el vagal o parasimpatico (cardiomoderador). Ambos se anastomosan formando plexos.

a. Nervios cardiacos

- Grupo simpatico: se originan de los ganglios de la cadena cervical y comprenden tres nervios:
     - Nervio cardiaco superior: nace de dos o tres raices del ganglio cervical superior y desciende detras de la carotda interna y de la carotida primitiva despues, ubicandose en el torax a la derecha detras del tronco arterial braquiocefalico y a la izquierda entre la carotida primitiva y la traquea
     - Nervio cardiaco medio: es el mas grande de todos llamado por ello el gran nervio cardiaco, nacido del ganglio cervical medio o en el asa de Drobnik alrededor de la arteria tiroidea inferior y terminando en el plexo infraaortico
     - Nervio cardiaco inferior: muy corto, se desprende del ganglio cervical inferior o del asa de Vieussens, pasa por detras del plano arterial desciende hasta el plexo infraaortico

- Grupo vagal: dificiles de clasificar, comprenden tres grupos a cada lado:
     - Nervios cardiacos superiores: dos o tres, nacen del tronco del vago por debajo del ganglio plexiforme, descienden por delante de las carotidas primitivas y del tronco braquiocefalico a la derecha, dando anastomosis con las ramas del simpatico. Terminan en ramas que pasan por delante del cayado de la aorta.
     - Nervios cardiacos medios: de tres a cuatro, nacen en el asa de los recurrentes. A la izquierda pasan bajo el ligamento arterial llegando a la rama izquierda de la arteria pulmonar. A la derecha nacen en la base del cuello, corren fuera del tronco arterial braquiocefalico, pasan entre la rama derecha de la arteria pulmonar y el bronquio principal derecho y terminan en los plexos arterial y venoso.
     - Nervios cardiacos inferiores: de uno a dos nacen bajo el asa de los recurrentes. A la izquierda pasan por delante de la rama izquierda de la arteria pulmonar. A la derecha se fusionan con los nervios antes descritos. Todos terminan en el plexo infraaortico y en la cara posterior de las auriculas.

b. Plexos cardiacos

Existen dos plexos:

- Plexo arterial: se originan en nervios cardiacos de ambos simpaticos, nervios cardiacos del vago izquierdo y los nervios cardiacos superiores del vago derecho. Cruzan las dos caras de la aorta y forman el GANGLIO DE WRISBERG O GANGLIO CARDIACO de 1 cm situado en un cuadrado delimitado por el cayado de la aorta a la derecha y arriba, el ligamento arterial a la izquierda y la bifurcacion de la arteria pulmonar por abajo. Posee cuatro porciones:
     - Plexo preaortico: en la cara anterior de la aorta por dentro del vago y del recurrente izquierdos, formado por los nervios simpaticos y vagos izquierdos. Nacen de el filetes periarteriales infrapericardicos y el nervio principal de las coronarias de Arnulf que se condensa alrededor de la arteria coronaria izquierda.
     - Plexo retroaortico: originado del vago derecho y de los dos nervios simpaticos origina fibras auriculares y fibras para el plexo infraaortico
     - Plexo infraaortico: forma una hamaca bajo la aorta correspondiente al ganglio de Wrisberg
     - Plexo coronarios: acompañan a las arterias coronarias. El plexo derecho o posterior se forma por un contingente anterior proveniente de los nervios cardiacos izquierdos y un contingente posterior proveniente de los nervios derechos. El plexo izquierdo o anterior se forma por un contingente anterior situado delante de la arteria pulmonar y un contingente posterior situado detras de dicha arteria. En la profundidad los dos plexos forman a su vez dos plexos intracardiacos: infraepicardico y infraendocardico.

- Plexo venoso: sus filetes nerviosos nacen de los nervios cardiacos medios e inferiores del vago derecho y en los nervios cardiacos del simpatico derecho. Dan filetes derechos que bajan por detras de la vena cava superior y de la auricula derecha, y filetes izquierdos que llegan a la auricula izquierda que forman un plexo subepicardico.


3. VASCULARIZACION DEL CORAZON

Se asegura por las dos arterias coronarias, por las venas que drenan en el seno coronario y por los linfaticos divididos en dos plexos.

a. Arterias

Dos arterias coronarias llamadas asi por formar una "corona" en la union auriculoventricular. Se originan en la porcion inicial del cayado de la aorta en el SENO DE VALSALVA. Corren en los surcos del corazon cubiertas por las bandas grasosas que recubren esos surcos. Su calibre en el origen es de 4 a 5 mm en la izquierda y de 3,5 a 5,5 mm la derecha.

- Arteria coronaria izquierda: es la mas importante de las dos y se divide, despues de un corto tronco de orign, en dos ramas: interventricular anterior y circunfleja. Su tronco de origen tiene 2 a 4 cm de largo, se halla cubierto por tejido celuloadiposo corriendo entre la cara anterior de la auricula izquierda y la cara posterior de la arteria pulmonar que la oculta casi por completo.
     - Rama interventricular anterior: desciende en el surco del mismo nombre rodeada de tejido graso en un recorrido sinuoso. Se proyecta hacia atras sobre el tabique interventricular limitando los dos ventriculos, rodeando el borde derecho del corazon por dentro de la punta y termina en ella como arteria apexiana anterior. Su relacion principal es con su vena homologa que nace en la punta y sigue al borde izquierdo primero y luego al derecho de la arteria yendo hacia el surco auriculoventricular. Dificulta la diseccion arterial por su tamaño y volumen. Da ramos ventriculares (4 a 5 derechas y 3 a 4 izquierdas, mas una a nivel de la punta) y ramas septales (12 a 15 arterias septales anteriores)
     - Rama circunfleja: se desprende del tronco deorigen y contornea la cara izquierda en el surco auriculoventricular izquierdo, termina en la cara inferior del ventriculo izquierdo sin llegar al surco interventricular posterior. Apenas oculta por el tejido celular. Su relacion principal es con la vena coronaria mayor que pasa por encima de ella sobre las dos ramas de division del tronco arterial de origen formando el triangulo vascular de Brocq y Mouchet. Las colaterales son ramas auriculares y ventriculares.

     - Arteria coronaria derecha: nace en el flanco derecho de la aorta. Sigue el surco auriculoventricular derecho y despues se une al surco interventricular posterior hasta cerca de la punta. Tiene tres segmentos: el de origen sobre la cara anterior de la auricula derecha entre la base de la arteria pulmonar por dentro y la orejuela derecha por fuera, el intermedio en el surco auriculoventricular derecho por debajo de la vena coronaria derecha, y el terminal despues de un codo en angulo recto bajo el seno coronario tomando descenso en el surco interventricular postrior hasta la punta donde termina anastomosandose con la apexiana posterior. Da como colaterales ramas vasculares para la aorta y la pulmonar, ramas auriculares, ramas ventriculares (las mas importantes la arteria marginal derecha y la arteria retroventricular izquierda de Monchet) y ramas septales.

De esta manera se dibujan los llamados territorios vasculares;

- Auriculas: una parte de la auricula izquierda se vasculariza por la coronaria derecha
- Tabique interauricular: coronaria derecha
- Tabique interventricular: 3/4 superiores por la coronaria izquierda por delante y la coronaria derecha por detras, 1/4 inferior por la coronaria izquierda
- Nodulo de Keith y Flack: 2/3 de los casos por la coronaria derecha y 1/3 de los casos por la coronaria izquierda
- Nodulo de Aschoff-Tawara y tronco del haz de His: primera septal posterior de la coronaria derecha
- Rama derecha del haz de His: segunda septal anterior de la coronaria izquierda
- Rama izquierda del haz de His: ramas septales de ambas coronarias

En resumen:

Coronaria izquierda irriga:

- auricula izquierda
- ventriculo izquierdo
- porcion adyacente del ventriculo derecho por delante
- 2/3 anteriores del tabique interventricular
- nodulo de Keith y Flack en 1/3 de los casos
- las dos ramas del haz de His

Coronaria derecha irriga:

- auricula derecha
- ventriculo derecho
- porcion adyacente del ventriculo izquierdo por detras
- tabique interauricular
- 1/3 posterior del tabique interventricular
- nodulo de Keith y Flack en 2/3 de los casos
- nodulo de Aschoff-Tawara
- tronco del haz de His
- una parte de la rama izquerda del haz de His

Si hablamos de TERRITORIOS VASCULARES tendremos:

- auricula izquierda: coronaria izquierda
- auricula derecha: coronaria derecha
- tabique interventricular: 2/3 anteriores coronaria izquierda, 1/3 posterior coronaria derecha
- ventriculo izquierdo: coronaria izquierda y parte de la derecha
- ventriculo derecho: coronaria derecha y parte de la izquierda
- sistema cardionector:
     - nodulo de Keith y Flack: coronaria derecha
     - nodulo de Aschoff-Tawara: coronaria derecha
     - haz de His: coronaria derecha
     - rama izquierda: coronaria derecha e izquierda
     - rama derecha: coronaria izquierda

Pueden dar anastomosis de cuatro tipos: intracoronarias, intercoronarias, extracoronarias e intramiocardicas


b. Venas

Es drenada por un sistema superficial y otro profundo.

- Sistema superficial

Las mas importantes, formado por un sistema que acompaña a las coronarias, las cuales son:

     - Vena coronaria mayor: nace de la punta del corazon; como interventricular anterior sube por el surco homonmo hasta la base del corazon donde se flexiona a la izquierda para ir por el surco auriculoventricular izquierdo por arriba de la arteria circunfleja terminando en la cara posterior del corazon en el seno coronario. Entre el seno coronario y la vena coronaria mayor esta la valvula de Vieussens. Recibe sangre de los tabiques interauricular e interventricular, la porcion anterior de ambos ventriculos, el infundibulo pulmonar y la auricula y orejuela izquierdas.

     - Seno coronario: colector principal del sistema venoso, apoyado en la cruz de Hass, forma un saco que termina en la cara posterior de la auricula derecha donde desemboca el seno coronario. Posee la VALVULA DE TEBESIO en su apertura a la auricula derecha. Recibe sangre de la vena blicua de la auricula izquierda o vena de Marshall, la vena posterior del ventriculo izquierdo, la vena interventricular posterior, la vena coronaria derecha o coronaria menor que drena la mayor parte del hemicorazon derecho.

- Sistema profundo

Formado por venas que desembocan en las cuatro cavidades llevando sangre de las paredes a las mismas cavidades. Se las llama VENAS DE TEBESIO. Se puede ver una gran vena llamada del borde derecho o VENA DE GALENO que drena la sangre del ventriculo derecho a la auricula derecha.


c. Linfaticos



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TORAX: ANATOMIA DEL CORAZON

1. GENERALIDADES

Organo central del aparato circulatorio, musculo hueco dividido en cuatro camaras: dos auriculas y dos ventriculos, separadas por un tabique medio o septum en un corazon derecho donde circula sangre venosa y un corazon izquierdo donde circula sangre arterial.

Se situa en la parte anteroinferior del torax entre ambos pulmones en el mediastino anterior y contenido en un saco fibroseroso llamado pericardio. Su eje mayor se orienta oblicuo hacia adelante a la izquierda y abajo formando un angulo de 40º con la horizontal. Sus 2/3 anteriores son ventriculos lisos, finos y resistentes y el 1/3 posterior formado por auriculas globulosas y mas blandas. Color mas o menos rojizo segun la edad, rosado en el niño, rojo oscuro en el adulto. Pesa al nacer 25 g, a los 10 años 100 g y en el adulto 300 g en el hombre y 250 g en la mujer. Su volumen promedio es de 800 cc Su capacidad en diastole es de 300 ml en el corazon derecho y 260 ml en el izquierdo.


2. CONFIGURACION EXTERIOR

a. Cara anterior o esternocostal

Convexa, dividida de abajo arriba en:

- Porcion ventricular: recorrida por el surco interventricular anterior para la arteria del mismo nombre, separando el campo derecho e izquierdo para ambos ventriculos.
- Porcion arterial: corresponde a los orificios de la aorta por detras y a la derecha y de la pulmonar por delante y a la izquierda
- Porcion auricular: forma el lecho de los dos troncos arteriales con las orejuelas como prolongaciones, la derecha que pasa por delante de la aorta y la izquierda que es mas larga en forma de "S" que pasa delante de la pulmonar.

b. Cara inferior o diafragmatica

De forma ovalada, subdividida por el surco auriculoventricular o coronario en:
- Porcion ventricular: la mas improtante, surcada por el surco interventricular posterior que delimita dos campos desiguales, el derecho y el izquierdo para ambos ventriculos
- Porcion atrial: dividida en dos por el surco interauricular donde se abre la vena cava inferior

c. Cara izquierda

Convexa, con la parte izquierda del surco auriculoventricular que separa de abajo arriba:
- Porcion ventricular: ventriculo izquierdo
- Porcion auricular: auricula izquierda

d. Bordes

- Borde derecho: nitido
- Bordes izquierdos: dos, poco claros

e. Base

Hacia atras y a la derecha, formada totalmente por la cara posterior de las auriculas. El surco interauricular separa dos porciones:

- Porcion derecha: correspondiente a la auricula derecha dividida por el surco terminal de His en un campo derecho e izquierdo
- Porcion izquierda: correspondiente a la auricula izquierda, alargado entre los orificios de las cuatro venas pulmonares, formando un surco cruciforme

f. Punta o apex

Hacia adelante y a la izquierda.


3. CONFIGURACION INTERIOR

a. Cavidades cardiacas

Las auriculas forman la base del corazon. Paredes delgadas y elasticas, separadas por el tabique interauricular. La auricula derecha comunica con el ventriculo derecho por el orificio tricuspideo. La auricula izquierda comunica con el ventriculo izquierdo por el orificio mitral.
Los ventriculos estan delante y a la izquierda de las auriculas. Sus paredes son musculares y su espesor es proporcional a la importancia de su funcion: 5 a 6 mm en el derecho y 10 a 14 mm en el izquierdo. Se revisten en su interior por las columnas carnosas o pilares del corazon:
- Pilares de 1º orden: musculos papilares, dan insercion a las cuerdas tendinosas valvulares
- Pilares de 2º orden: fijadas a la pared por sus extremos pero de porcion media libre
- Pilares de 3º orden: relieves musculares simples adheridos a la pared en toda su extension
Separadas por el tabique interventricular. El ventriculo derecho comunica hacia arriba con la arteria pulmonar y el izquierdo con la aorta, ambos con orificios cerrados por valvulas de tres valvas.


b. Tabique del corazon

Es una formacion compleja que se compone de tres porciones:

- Tabique interauricular: separa las dos auriculas, de forma cuadrilatera, fibroso, delgado, adelgazada mas en su parte posteroinferior donde corresponde a la fosa oval de 1 mm de espesor que puede ser permeable en el nacimiento. Esta fosa oval en su cara derecha esta circundada por el ANILLO DE VIEUSSENS o limbo de la fosa oval con, a veces, un surco perforado por un orificio, vestigio del AGUJERO DE BOTHAL. En su cara izquierda la fosa oval presenta una depresion rodeada por un repliegue semilunar.
- Tabique auriculoventricular: porcion corta entre el tabique interauricular y el interventricular. Corresponde a la derecha a la valva interna de la valvula tricuspide y a la izquierda a la valva mayor de la valvula mitral.
- Tabique interventricular: forma triangular, formado por una porcion membranosa superior casi transparente, delgada y fibrosa y que puede faltar en las comunicaciones interventriculares, y por una porcion muscular que forman las 9/10 partes del tabique.

c. Corazon derecho

- Auricula derecha

Su pared externa se forma por columnas carnosas de 2º y 3º orden o MUSCULOS PECTINEOS que la recorren hasta un nucleo coun en el anillo tricuspideo. Su pared interna o septal se forma por el tabique interauricular deprimido en la fosa oval, y el tabique auriculoventricular cerca de la tricuspide.Su pared inferior ocupada por el orificio de la vena cava inferior con la valvula de Eustaquio por detras y el orificio del seno coronario con la valvula de Tebesio por delante. Su pared superior presenta el orificio de la vena cava superior sin valvula. Su pared posterior presenta al tuberculo de Lower o intervenoso y mas hacia afuera la cresta terminal de His entre ambos orificios de ambas venas cavas. La pared anterior corresponde al orificio tricuspideo y tiene el orificio de la orejuela derecha por detras del pilar de la orejuela que es una columna carnosa de tercer orden.

- Orificio tricuspideo

En la base del ventriculo derecho y se halla cerrado por la valvula tricuspidea que tiene una valva anterior, otra posterior y otra interna o septal.

- Ventriculo derecho

Posee una forma piramidal triangular que le da tres paredes. Una pared anterior con el pilar anterior o musculo papilar anterior. Una pared interna con numerosos mamelones carnosos que forman los pilares internos en dos grupos: uno superior o musculo papilar del cono arterial y otro inferior que forman entre varios musculos papilares el llamado musculo de Lancisi hacia las valvas anterior e interna; entre la pared interna y la base del pilar anterior se extiende la bandeleta ansiforme o pilar septomarginal que es un pilar de segundo orden. Una pared inferior con muchas columnas de primer orden.

Las cuerdas se originan en los pilares y estan destinadas a las valvas, pueden clasificarse en cuatro grupos: del pilar anterior, de los pilares internos, del pilar posterior y de los pilares externos.

Se llaman camaras ventriculares a las cavidades determinadas en el ventriculo derecho al sumergirse en el ventriculo derecho. Determina una camara posteroinferior o auricular y una anterosuperior o arterial, la primera de entrada de sangre desde la auricula y la segunda de salida hacia la arteria pulmonar. En esta ultima se aprecian el llamado ESPOLON DE WOLFF o cresta supraventricular de naturaleza muscular, y la valvula pulmonar formada por tres valvas sigmoideas (en forma de "S") o semilunares a razon de una anterior y dos posterolaterales con un borde libre reforzado y engrosado por el nodulo fibroso o NODULO DE MORGAGNI.


d. Corazon izquierdo

- Auricula izquierda

Seis paredes: una externa con el orificio de la orejuela izquierda, una interna formada por el tabique interauricular con el REPLIEGUE SEMILUNAR que limita los vestigios del AGUJERO DE BOTAL, una inferior, ua superior o techo, una posterior y una anterior.


- Orificio mitral

En la base del ventriculo comunicandolo con la auricula con 3 cm de diametro y circunferencia de 9-11 cm. Se anexa a el la valvula mitral que posee dos valvas comparadas con la mitra de un Obispo, de alli su nombre. Hay una valva menor y una mayor. 


- Ventriculo izquierdo

De forma conica posee tres paredes: la pared anterior tiene muchas columnas carnosas de segundo y tercer orden especialmente el pilar anterior o musculo papilar anterior, la pared posterior presenta el pilar posterior o musculo papilar posterior, y la pared interna o septal recorrida por numerosas columnas carnosas.

Las cuerdas tendinosas tienen 2 a 5 mm de largo van desde los mamelones a las valvas. Hay dos cuerpos tendinosos: los del pilar anterior y los del pilar posterior.

Las camaras ventriculares se forman por la valva mayor al hundirse en el ventriculo izquierdo determinando dos camaras, una posteroinferior o auricular y una anterosuperior o aortica. La primera recibe sangre desde la auricula y la segunda envia sangre a la aorta mediante el infundibulo aortico o conducto aortico de See. Este orificio aortico tiene tres valvas sigmoideas dispuestas una posterior y las otras dos anterolateralmente y con sus bordes libres engrosados por el NODULO FIBROSO O NODULO DE ARANCIO.



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TORAX: MEDIASTINO ANTERIOR

Se situa por delante de un plano que pasa por la traquea a los bronquios principales y por los dos ligamentos triangulares del pulmon, por delante del mediastino medio. Es mas amplio que otras partes del mediastino y se divide en dos porciones:

- Porcion inferior o region cardiaca: corazon y pericardio
- Porcion superior o region supracardiaca: grandes vasos y ramas y celda del timo

Presenta seis paredes por tener forma de piramide truncada de base inferior:

- Posterior: cara anterior de la tranquea y bronquios principales, en continidad con el mediastino posterior
- Anterior: esternon, siete primeros cartilagos costales y espacios intercondrales, musculo triangular del esternon
- Inferior: diafragma
- Superior: abertura superior del torax
- Laterales: cara medial de ambos pulmones recubiertos por la pleura mediastinica

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TORAX: MEDIASTINO POSTERIOR

CLASE CORRESPONDIENTE AL MIERCOLES 11 DE MAYO DE 2011

GENERALIDADES

Es un espacio celular situado delante de la columna vertebral dorsal entre las dos pleuras mediastinicas por detras de un plano imaginario que pasa por la cara posterior de la traquea. Desde arriba va por la abertura superior del torax hasta el diafragma por debajo.



LIMITES

- Superior: virtual, corresponde a la abertura superior del torax
- Detras: cara anterior de la columna desde D2 a L1
- Lateralmente: las dos pleuras mediastinicas derecha e izquierda
- Delante: arbitrarios, por un plano que pasa por la cara posterior de la traquea
- Debajo: angulo diedro formado por el diafragma y la cara anterior de la columna a nivel de D12 y L1 donde se comunica con los espacios subperitoneales del abdomen por mdio del hiato esofagico, hiato aortico y los orificios nerviosos de los pilares del diafragma

FORMA Y DIMENSIONES

Alargado en sentido vertical, mide 22 a 25 cm de altura con forma de piramide cuadrangular de base superior correspondiente a la abertura superior y de vertice inferior correspondiente al angulo diedro del diafragma con la columna dorsal.

CONSTITUCION ANATOMICA

- PAREDES

a. Pared posterior

Formada por la cara anterior de los cuerpos vertebrales de D2 a D12 y L1 y sus discos correspondientes, tapizados por el ligamento longitudinal anterior. Aparte, D2 y D3 se hallan revestidos por las inserciones del musculo largo del cuello con su aponeurosis prevertebral. En la parte mas inferior L1 y L2 se hallan ocultas por las inserciones del musculo psoas. Por fuera se hallan las apofisis transversas de la columna dorsal y de L1 y la cabeza y cuello de las costillas con las articulaciones costovertebrales. 

b. Paredes laterales

Formadas por la pleura mediastinica por detras de los hilios pulmonares y de los ligamentos triangulares, formando una barrera delgada entre el mediastino posterior y las cavidades pleurales por donde es facil abordar la region. Dibuja cuatro fondos de saco:

- Fondo de saco interacigoesofagico a la derecha
- Fondo de saco interaorticoesofagico a la izquierda
- Fondos de saco preesofagicos a ambos lados y hacia adelante

c. Pared anterior

Es virtual. Se representa por la cara posterior fibrosa de la traquea. A ambos lados de esta el mediastino posterior se comunica ampliamente con el anterior por espacios ocupados por el cayado de la aorta y de la acigos por arriba. Mas abajo se halla formada por la parte posterior del pericardio y particularmente por el fondo de saco de Haller y hacia afuera por los espacios triangulares. A nivel del espacio inframediastinico posterior se compone por el segmento vertical y medio del diafragma correspondiente a la region de los pilares donde el mediastino posterior se comunica con los espacios peritoneales del abdomen por el orificio aortico, el hiato esofagico y sus orificios nerviosos.

d. Extremo superior

Es un limite virtual correspondiente a la abertura superior del torax ya estudiada

e. Extremo inferior

Corresponde al diafragma a nivel del angulo diedro formado por los pilares del mismo y la cara anterior de la columna dorsolumbar


- CONTENIDO

a. Esofago toracico

Organo principal del mediastino posterior, sigue al esofago cervical y es el segmento mas largo del conducto toracico. Es un conducto muscular de forma circular in vivo y aplanado en sentido anteroposterior. Vertical y de longitud de 14 a 18 cm (longitud total de 25 cm) y un calibre de 2 a 3 cm. Tiene una estrechez superior a nivel del cayado de la aorta y una inferior a nivel del bronquio principal izquierdo, con una zona dilatada por encima del diafragma llamada ampolla epifrenica.

Se compone de tres tunicas:

- Capa muscular: formada por un plano superficial longitudinal y un plano profundo circular
- Capa submucosa: muy delgada
- Capa mucosa: rosada, lisa, solida, de facil sutura

Atraviesa la region de arriba abajo, situado en el propio centro de la region. Su cara lateral esta cruzada por el cayado de la aorta a la izquierda y el de la acigos a la derecha. Este cruce divide al esofago en tres segmentos con relaciones y condiciones de abordaje quirurgico totalmente diferentes: un segmento supracigoaortico, un segmento intercigoaortico y un segmento infracigoaortico.

Sus medios de fijacion son condensaciones del tejido celular mediastinico que forma una vaina visceral y lo sujeta al plano prevertebral por detras y a la traquea por delante.

Sus relaciones son:

- Segmento supracigoaortico:
     - Por detras: plano prevertebral tapizado hasta D3 y D4 por el musculo largo del cuello y la aponeurosis prevertebral
     - Por delante: cara posterior de la traquea y el tejido conectivo laxo que la une a ella con el musculo traqueoesofagico
El borde izquierdo del esofago rebasa a la traquea formando con ella el ANGULO TRAQUEOESOFAGICO por donde desciende el NERVIO RECURRENTE IZQUIERDO acompañado de la cadena ganglionar recurrencial
     - A la izquierda: por delante corresponde al conducto toracico, a la arteria subclavia izquierda, a la carotida primitiva izquierda bordeada hacia atras por el neumogastrico izquierdo, todos ellos cruzados por la vena intercostal superior izquierda que va a drenar al tronco venoso braquiocefalico izquierdo
CUADRILATERO DE BOURGERY: formado por el borde superior del cayado de la aorta, la subclavia, la carotida y el tronco venoso braquiocefalico izquierdo. La pleura mediastinica se amolda a ellos y forma la fosa pleutal supraaortica en el fondo de la cual aparece el esofago en la toracotomia lateral izquierda.
     - A la derecha: la pleura mediastinica que forma una fosita con la traquea por delante, la columna por detras y el cayado de la acigos por debajo. A este nivel el neumogastrico derecho cruza lateralmente la traquea para llegar al borde derecho del esofago.

- Segmento intercigoaortico: el mas profundo
     - Por detras: el esofago esta separado del plano prevertebral por el conducto toracico y la arteria bronquial derecha, ademas de las primeras arterias intercostales derechas que nacen de la aorta descendente
     - Por delante: el esofago corresponde al origen del bronquio izquierdo al que se une por el musculo broncooesofagico. A veces esta cruzado a este nivel por la arteria bronquial izquierda. Mas abajo estan los ganglios intertraqueobronquiales y el pericardio fibroso que lo separa del fondo de saco de Haller y la auricula izquierda
     - A la izquierda: elementos vasculares y nerviosos forman una barrera para su abordaje quirurgico: el cayado de la aorta en su segmento horizontal dando las arterias bronquiales superior e inferior izquierdas de las que a su vez nacen ramas con destino esofagico; ademas el origen del nervio recurrente izquierdo acompañado de la cadena recurrencial y por ultimo y mas abajo el pediculo pulmonar izquierdo (de atras adelante: bronquio principal, arteria pulmonar izquierda y las venas pulmonares); a este nivel el nervio neumogastrico izquierdo retoma la cara anterior de esofago
     - A la derecha: el cayado de la acigos que recibe al tronco cervicointercostal superpuesto al pediculo pulmonar derecho. A este nivel el neumogastrico derecho envia ramas pulmonares para la cara posterior del bronquio. Aqui aun el esofago esta en relacion con los ganglios pretraqueobronquicos derechos. Este segmento es el de mas facil acceso quirurgico por via toracica intrapleural.

- Segmento infracigoaortico:
     - Por detras: la aorta descendente lo separa del plano vertebral
     - Por delante: la cara posterior del pericardio y mas abajo al segmento vertical del diafragma donde entra en su hiato
     - A la izquierda: bajo la pleura mediastinica entre el pericardio por delante y la aorta y los ligamentos triangulares por detras
     - A la derecha: solo separado de la cavidad pleural por la pleura mediastinica bajo la cual aparece entre la acigos por detras y el ligamento triangular derecho y el pericardio por delante

b. Elementos arteriales

- Segmento descendente de la aorta toracica:

Continua al cayado de la aorta penetrando a nivel de D4 en el mediastino posterior y desciende verticalmente hasta D12 donde se coloca en su hiato, enroscandose en todo su trayecto en espiral alrededor del esofago. Sus relaciones se establecen:

     - Por detras: plano prevertebral, en la parte alta con las articulaciones costovertebrales izquierdas separada por la vena hemiacigos superior. A nivel de esta cara nacen las arterias intercostales a partir de la cuarta.
     - A la derecha: en su parte superior corresponde a la cara lateral de los cuerpos de D4 y D5 y al borde izquierdo del esofago. Tambien al neumogastrico derecho que desciende por la cara posterior del esofago. Se acerca a la vena acigos formando el TRIANGULO INTERACIGOAORTICO. Mas abajo corresponde al nacimiento de los nervios esplacnicos derechos y a la cadena simpatica toracica derecha, donde su relacion esencial esta dada por el conducto toracico que asciende por detras del esofago y delante de los cuerpos vertebrales.
     - Por delante: primero a la cara posterior del pediculo pulmonar izquierdo y al nervio neumogastrico izquierdo que se une a la cara anterior del esofago. Mas abajo la aorta se desliza detras del esofago al que se une por el musculo aorticoesofagico. Finalmente a nivel del espacio inframediastinico posterior se aparta del esofago del cual se separa a este nivel por los pilares del diafragma y la lamina fibrosa preaortica de Virno que es la condensacion del tejido celular del mediastino.
     - A la izquierda: de arriba abajo: pleura mediastinica, cadena simpatica toracica, la hemiacigos izquierda y el nacimiento de los nervios esplacnicos mayor y menor


 - Primer segmento de la arteria subclavia izquierda:

 Pasa sobre el mismo plano que el borde izquierdo del esofago. Nace en la parte terminal del cayado de la aorta, asciende hacia la izquierda y delante hacia la base del hueco supraclavicular izquierdo.

     - Por detras: corresponde al plano prevertebral y al musculo largo del cuello en las tres primeras vertebras dorsales y sus discos, separada alli por las tres primeras venas intercostales que van a drenar en la vena hemiacigos superior izquierda y por el conducto toracico que abandona al esofago para pasar por detras de la arteria subclavia dirigiendose hacia la cupula pleural. ´´   

     - Por delante: a distancia de la carotida primitiva izquierda y del neumogastrico izquierdo

     - Hacia adentro: borde izquierdo del esofago con el nervio recurrente izquierdo y la cadena recurrencial

     - Hacia afuera: recubierta por la pleura mediastinica que la separa del pulmon izquierdo y que forma la fosita pleural retro y supraaortica separada alli por la vena intercostal superior izquierda que atraviesa el cuadrilatero de Bourguery


- Nacimiento de las arterias intercostales y colaterales de la aorta descendente:

     - Arterias intercostales: doce de cada lado, segmentarias, corren en los espacios intercostales. Las tres primeras nacen de la arteria intercostal superior, rama de la subclavia, las nueve restantes directamente de la cara posterior de la aorta toracica descendente, dirigiendose hacia afuera corriendo sobre las caras anterolaterales de los cuerpos vertebrales dorsales para llegar al espacio intercostal al que estan destinadas acompañadas cada una de la vena satelite casi siempre suprayacente. Son los elementos mas posteriores del mediastino posterior y cruzan por detras de la vena acigos a la derecha, de la hemiacigos a la izquierda y a la cadena simpatica y al origen de los nervios esplacnicos. Las nueve ultimas intercostales derechas cruzan la cara posterior del esofago bordeada por el neumogastrico derecho y por el conducto toracico.

- Arterias bronquiales: en numero de dos, incluso tres o cuatro, originarias de un tronco comun o separadas, siempre del segmento inicial de la aorta toracica descendente. La arteria bronquial izquierda se reune casi de inmediato con el bronquio principal izquierdo en su cara posterior. La arteria bronquial derecha se cruza por la cara posterior del esofago y del bronquio derecho.

- Arterias esofagotraqueales: en numero de dos nacen del segmento inicial de la aorta toracica en su union con el cayado. La anterior corre por el borde izquierdo del esofago en el angulo traqueoesofagico dando ramas para traquea y esofago, principalmente la inconstante esofagotraqueal posterior delgada e inconstante.



c. Elementos venosos

- Vena acigos mayor: nace en el espacio inframediastinal a la altura de D11 por una raiz externa (vena lumbar ascendente) y otra interna (cara posterior de la vena cava). En el mediastino posterior describe un cayado por arriba del pediculo pulmonar simetrico al cayado aortico para terminar en la vena cava superior. Corresponde por detras al plano vertebral separado por las arterias intercostales derechas, por delante al pular derecho del diafragma, al borde derecho del esofago y al neumogastrico derecho, por fuera separada del simpatico y de los esplacnicos, revestida de la pleura mediastinica que forma por delante el fondo de saco interacidoesofagico, y por dentro corresponde a la aorta toracica formando el triangulo interacigoaortico con el conducto toracico como bisectriz.
 
- Vena hemiacigos inferior izquierda: nace en el espacio inframediastinico posterior a la altura de D12 por la union de una raiz externa (vena lumbar ascendente) y una interna (conducto renoacigolumbar de Tuffler y Lejars) proveniente de la vena renal izquierda. Se corresponde por detras con el plano prevertebral separada por las arterias intercostales izquierdas, por dentro con la aorta y por fuera con el simpatico toracico y la pleura mediastinica, pasando a nivel de D8 entre la aorta y el conducto toracico por delante y el plano vertebral por detras para terminar en la vena acigos mayor.

- Vena hemiacigos superior izquierda: de origen variable: primera vena intercostal, vena intercostal superior izqueirda, etc. Desciende detras de la aorta separada de la columna dorsal por las cuatro primeras arterias intercostales izquierdas. En D7 se vuelve oblicua pasando entre la aorta, el conducto toracico y el esofago por delante y el plano prevertebral por detras para terminando en la vena acigos mayor.


d. Elementos linfaticos

- Ganglios mediastinicos posteriores: en la cara posterior y anterior del esofago

- Cadena laterotraqueal izquierda o cadena recurrencial de Gugenheim: homologa de la cadena laterotraqueal derecha, drenan en el hueco supraclavicular izquierdo la linfa de los ganglios intertraqueobronquicos. Puede invadirse tempranamente en el cancer bronquial y esofagico.

- Conducto toracico: elemento linfatico mas importante del mediastino posterior. Recolecta la linfa de todo el piso infradiafragmatico del cuerpo y de la mitad izquierda de su piso supradiafragmatico. Se origina en el abdomen en la cara anterior de L1 y L2 en un engrosamiento llamado CISTERNA DE PECQUET o reservorio del quilo donde confluyen varios linfaticos infradiafragmaticos. Penetra el mediastino posterior por el orificio aortico detras de la aorta.

     - En un primer segmento (infracigoaortico) llega hasta D4 como el elemento mas posterior del mediastino posterior. Por detras tiene al plano vertebral separado por las arterias intercostales derechas y la terminacion de las venas hemiacigos superior e inferior izquierdas. Por delante tiene al borde derecho de la aorta descendente y mas arriba a la cara posterior del esofago con los nervios neumogastricos. A la derecha tiene a la vena acigos mayor y mas lejos al nervio esplacnico mayor derecho. A la izquierda tiene a la vena acigos y mas lejos al esplacnico izquierdo.

     - En un segundo segmento (supracigoaortico) cruza la cara posterior del esofago y la union del cayado aortico con la aorta descendente para unirse a la cara posterior de la arteria subclavia izquierda con la que emerge del torax a nivel del tronco supraclavicular izquierdo para drenar en la vena subclavia izquierda.

El conducto toracico tiene numerosas variaciones en su origen y en su final, asi como en su trayecto, pudiendo ser unico o multiple.


e. Elementos nerviosos

- Cadena simpatica toracica

Situada en el limite del mediastino posterior y los canales costovertebrales, par y simetrica, formada por doce ganglios fusiformes unidos por un cordon que sigue la forma de la columna vertebral. Continua por debajo en el orificio existente entre los pilares accesorios del diafragma y el arco del psoas con la cadena simpatica lumbar. Se recubre por el fondo de saco psoterior costomediastinico de la pleura y se mantiene lejos de la acigos a la derecha y de la aorta y hemiacigos a la izquierda. Proporciona colaterales que penetran en el mediastino anterior. Da ramos comunicantes para los nervios intercostales, ramas vasculares para la aorta y la acigos, ramas viscerales para el esofago, traquea y bronquis, y los colaterales mas importantes son los nervios esplacnicos que forman parte del espacio inframediastinico del mediastino posterior.

- Nervios esplacnicos

Nervios destinados al abdomen que aparecen en numero de tres a cada lado: esplacnico mayor, esplacnico menor y esplacnico inferior. Se originan en los ultimos ganglios de la cadena simpatica toracica, pasan el diafragma en el abdomen a nivel del plexo solar.

     - Nervio esplacnico mayor: con tres raices nacidas respectivamente de los ganglios toracicos 7, 8 y 9, cruzan la cara lateral de los cuerpos vertebrales y los vasos intercostales. Se constituye a la altura de D11, recorre el borde de la vena acigos mayor a la derecha y el borde izquierdo de la aorta a la izquierda presentando un engrosamiento llamado GANGLIO DE LOBSTEIN. Abandona el espacio inframediastinico atravesando el diafragma entre los pilares principales y los pilares accesorios con la acigos mayor a la derecha y la acigos menor a la izquierda para terminar sobre el cuerno externo del ganglio semilunar y en el plexo suprarrenal. Da algunas ramas a la aorta y el diafragma.
     - Nervio esplacnico menor: nace por dos raices, una en el 10º y otra en el 11º ganglios simpaticos. Estas dos raices se fusionan y el nervio presenta un engrosamiento llamado GANGLIO DE SPERINO Se situa por fuera y detras del esplacnico mayor, atraviesa el diafragma por el mismo orificio que la cadena simpatica y el esplacnico inferior y termina a nivel del plexo solar y el plexo suprarrenal.
     - Nervio esplacnico inferior: nace de una raiz originada del 11º y otra del 12º ganglios simpaticos y a veces reciben ramas del 1º ganglio simpatico lumbar. Mucho mas pequeño que los anteriores, muy corto, sigue el recorrido del esplacnico menor con el que se anastomosa, atraviesa el diafragma por el mismo orificio que el y termina en el plexo de la arteria renal.

- Nervios vagos

Corren en el mediastino medio y penetran en el posterior debajo del pediculo pulmonar.

- Vago izquierdo: sigue la cara posterior de la carotida primitiva izquierda, cruza la cara externa del cayado aortico y la cara posterior del pediculo pulmonar izquierdo (arteria pulmonar izquierda, bronquio principal izquierdo, vena pulmonar izquierda) y luego cruza el instersticio entre el pericardio por delante y la parte inicial de la aorta descendente para colocarse en la cara anterior del esofago
- Vago derecho: cruza la cara posterior del bronquio derecho y las venas pulmonares derechas para llegar al borde derecho y la cara posterior del esofago
Ambos nervios vagos intercambian ramas bajo el cayado aortico. Pasan con el esofago al abdomen por el hiato esofagico.

- Nervio recurrente izquierdo

Conocido como Nervio laringeo inferior izquierdo es una colateral del vago izquierdo que nace del tronco del mismo donde este se cruza con la cara externa del cayado de la aorta. Pasa bajo el mismo detras del ligamento arterial y del CUADRILATERO DE WRISBERG. Contacta con el borde superior de la rama izquierda de la arteria pulmonar y del bronquio principal izquierdo y puede invadirse rapidamente en un cancer bronquial izquierdo. Penetrando en el mediastino psoterior se adosa al angulo traqueoesofagico junto a los ganglios de la cadena recurrencial.


f. Tejido celular del mediastino

Llenando el espacio entre todos los organos mediastinicos y formado por tejido conectivo celuloadiposo continuandose arriba con el tejido celular del cuello y abajo con los espacios retroperitoneales del abdomen. Se condensa alrededor del esofago formando una vaina visceral y por delante de la columna vertebral donde forma una vaina prevertebral. Se diferencia formando verdaderos ligamentos como el LIGAMENTO INTERPLEURAL DE MOROSSOW que une los dos fondos de saco pleurales interacigoesofagico e interaorticoesofagico.




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TORAX: MEDIASTINO. GENERALIDADES

CLASE CORRESPONDIENTE AL MIERCOLES 11 DE MAYO DE 2011

Es la parte central de la cavidad toracica situada entre ambas cavidades pleurales. Es una region de paso que contiene todas las visceras toracicas excepto los pulmones. Comunica con el cuello y el hueco supraclavicular por arriba y con la cavidad abdominal de la que se separa por el diafragma por debajo.

Se limita por delante por la cara posterior del esternon y de los cartilagos costales, por detras por el plano de la columna vertebral de D1 a L1, lateralmente por las dos pleuras mediastinicas derecha e izquierda, por debajo por el tabique diafragmatico atravesado por orificios, y por arriba por la abertura superior del torax limitada por D1, la primera costilla y la horqullla esternal.

Su forma es de una piramide truncada muy irregular de pequeña base superior y gran base inferior: Tiene una altura de 15 a 20 cm, un ancho de 4 a 5 cm por arriba hasta 12 a 15 cm abajo y un diametro anteroposterior de 12 a 16 cm

Topograficamente se divide en dos regiones separadas por un plano que pasa por la cara anterior de la traquea: el mediastino anterior y el mediastino posterior. Tradicionalmente teniamos al:

- Mediastino posterior: contiene al esofago y la aorta descendente
- Mediastino medio: contiene a la traquea con su bifurcacion y los pediculos pulmonares
- Mediastino anterior: contiene al corazon y los grandes vasos

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TORAX: PLANOS MUSCULARES DE LA PARED POSTEROLATERAL

De la profundidad a la superficie forman tres grupos:

- Grupo profundo
     - Musculos supracostales
     - Musculos espinales
     - Musculos serratos menores posteriores
- Grupo medio
     - Angular de la escapula
     - Romboides
     - Serrato mayor
- Grupo superficial
     - Musculos de la capa profunda
     - Dorsal ancho
     - Trapecio

Grupo profundo

MUSCULOS SUPRACOSTALES

Son doce a cada lado, pequeños, se extienden desde la apofisis transversa de cada vertebra a la costilla subyacente

MUSCULOS ESPINALES O DE LOS CANALES VERTEBRALES

A uno y otro lado de las apofisis espinosas en la cara posterior de las laminas y apofisis transversas formando una gruesa masa musculotendinosa que se extiende desde el occipital al sacro. Oculta las apofisis transversas y forma una masa indivisa muscular. Al disecar cuidadosamente podemos apreciar:

- Musculo transverso espinoso: desde el borde inferior de las apofisis espinosas a la cara posterior de las laminas y las apofisis transversas subyacentes
- Musculo semiespinoso: homologo al complexo de la nuca, desde la cara lateral de las apofisis espinosas a las transversas
- Musculo epiespinoso: por detras del transverso espinoso, en contacto con el dorsal largo, va desde la punta de la apofisis espinosas de la segunda a la novena dorsal hasta la punta de la onceava dorsal a la tercera lumbar
- Musculo dorsal largo: muy voluminoso, se extiende desde el occipital hasta el sacro. Nace de la cresta sacra, tuberosidad iliaca y parte posterior de la cresta iliaca por debajo, se fiha en las apofisis costiformes y espinosas de la columna lumbar, terminando a nivel de la pared posterolateral del torax en el borde posterior de las ultimas ocho costillas por fuera de las tuberosidades costales. Se continua en la nuca por el musculo transverso del cuello y el musculo complexo menor.
- Musculo iliocostal: el mas superficial de los musculos espinales, se extiende desde la cara posterior del sacro a las apofisis transversas de las vertebras cervicales.

Estos musculos estan inervados por ramas de las raices posteriores de los nervios raquideos de manera metamerica.

Su accion en conjunto es la de extender la columna vertebral y desempeñan un papel importantisimo en la estatica vertebral adoptando la posicion.

MUSCULOS SERRATOS MENORES POSTERIORES

Son dos:

- Musculo serrato menor posterosuperior: desde el vertice de las apofisis espinosas de C7 a D3 y los ligamentos supraespinosos hasta las costillas segunda a quinta
- Musculo serrato menor posteroinferior: desde las apofisis espinosas de D11 a L3 a las cuatro ultimas costillas

Estan inervados por ramas de los nervios intercostales

El serrato menor posterosuperior es elevador de las costillas superiores por lo que es inspiratorio. El serrato menor posteroinferior desciende las costillas inferiores por lo que es espiratorio.


Grupo medio

- Angular de la escapula: se extiende desde el borde espinal de la escapula hasta la cara posterior de las apofisis transversas de las primeras cervicales.

- Musculo romboides: desde la espina dorsal (apofisis espinosas de C7 y cuatro primeras dorsales y ligamento interespinoso) hasta la escapula.  Irrigado por ramas de la arteria escapular posterior y las perforantes de las primeras intercostales. Se inerva por el nervio del angular y del romboides, rama colateral del plexo braquial. Es elevador del hombro y aductor de la escapula.

- Musculo serrato mayor: desde la escapula hasta las nueve primera costillas, fijando la escapula al esqueleto toracico. Antagonista del romboides. Forma un tabique entre un espacio situado en la parte profunda del musculo y la pared toracica llamado espacio interserratotoracico, y otro entre la cara superficial del musculo y la cara anterior de la escapula que es la prolongacion posterointerna del hueco de la axila.

Grupo muscular superficial

Dividido en tres capas:

- Musculos de la capa profunda: forman parte de la region escapular y seran estudiados en miembro superior. Comprenden al supraespinoso, infraespinoso y el redondo menor.

- Musculo dorsal ancho: es uno de los mas importantes de la region. Nace en el vertice de las seis ultimas vertebras dorsales y el ligamento supraespinoso, sobre el tercio posterior de la cresta iliaca y sobre la cara externa del arco posterior de las cuatro ultimas costillas. Desde alli sus fibras convergen hacia la axila y terminan en un tendon voluminoso que describe un movimiento de torsion hasta concluir en el fondo de la corredera bicipital. Esta vascularizado por la rama descendente de la escapular inferior y algunas perforantes de las ultimas intercostales. Esta inervado por el nervio del dorsal ancho rama colateral del tronco secundario posterior del plexo braquial. Cuando toma punto fijo sobre el torax es abductor y rotador interno del brazo y sirve a su retropulsion, mientras que al tomar punto fijo sobre el humero interviene en el acto de trepar y elevando las costillas superiores es un musculo inspiratorio.

- Musculo trapecio: grande, forma un triangulo de base interna. Se interna en la escama del occipital, en el ligamento cervical posterior y en las apofisis espinosas de C7 a D11, desde alli convergen sus fibras hacia la escapula, terminando en el acromion y la espina de la escapula. Esta vascularizado por la arteria cervical transversa superficial que acompaña a la rama externa del nervio espinal formando juntos el pediculo del trapecio, por ramas de la escapular posterior y por perforantes de las intercostales. Esta inervado por la rama externa del nervio espinal. Su accion es compleja: sus fasciculos superiores son elevadores del muñon del hombro, los medios son abductores de la escapula y elevadores del muñon del hombro; los dos trapecios actuando al mismo tiempo extienden la cabeza; ademas el trapecio fija la cintura escapular al torax.





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