GENERALIDADES
El Diafragma es un tabique musculoaponeurotico que separa el torax del abdomen, formando el piso del primero y el techo del segundo. Es ancho y delgado, reforzado por un centro tendinoso. Puede dividirse en una porcion horizontal o esternocondrocostal que forma dos cupulas desiguales en altura, la derecha mas alta que la izquierda; y una porcion vertical o vertebrolumbar que corresponde a los pilares y arcos del diafragma.
Se situan sus cupulas de forma variable segun la respiracion: en la espiracion forzada a nivel de la cuarta costilla a la derecha y la tercera a la izquierda. Su diametro transversal es mayor que el anteroposterior.
CONSTITUCION
Es un conjunto de pequeños musculos digastricos cuyos tendones se entrecruzan a nivel de un centro aponeurotico. Se lo describe entonces en una parte periferica o muscular y una parte central o tendinosa llamada CENTRO FRENICO.
a. FASCICULOS MUSCULARES
- Porcion esternal: dos musculos verticales que van desde el apendice xifoides al borde convexo del centro frenico con un orificio medio avascular que los separa, el HIATO DE MARFAN.
- Porcion condrocostal: dos segmentos:
- Segmento oseo: inserciones en las caras internas de las ultimas seis costillas
- Segmento aponeurotico o intercostal: las fibras se fijan en los arcos de Senac uniendo las costillas 11 y 12 y 10 y 11. Se separa de la porcion esternal por el HIATO DE LARREY O HIATO COSTOXIFOIDEO
- Porcion lumbar: con dos segmentos:
- Segmento medial o pilares del diafragma: se insertan sobre la cara anterior de las vertebras lumbares y de los discos intervertebrales
- Pilares principales: origenes diferentes: el pilar derecho sobre la cara de las tres primeras vertebras lumbares y sus tres discos, y el pilar izquierdo (mas debil) sobre la cara anterior de las primeras vertebras lumbares dando insercion al MUSCULO DE TREITZ O SUSPENSOR DEL DUODENO. Ambos fasciculos se cruzan formando el lecho fibroso de la aorta. Ascienden hacia arriba y se unen uno a otro formando por delante del orificio aortico el LIGAMENTO ARQUADO MEDIO. Terminan en dos fasciculos: uno interno que se entrecruza con el opuesto delante de D12 y circunscribe en "8" al orificio esofagico, y otro externomas extenso que asciende hacia el centro frenico.
- Pilares accesorios: mas delgados y mas variables, insertandose en los anteriores. Se originan de L2 y ascienden siguiendo al pilar principal correspondiente hasta terminar en el centro frenico.
- Segmento lateral o ARCOS DEL DIAFRAGMA: son dos dependientes de las aponeurosis de los musculos lumbares:
- ARCO DEL PSOAS O LIGAMENTO ARQUEADO INTERNO: desde L2 a la base de la apofisis costiforme de L1 y ascendiendo hasta el centro frenico
- ARCO DEL CUADRADO LUMBAR o LIGAMNTO CIMBRADO DEL DIAFRAGMA: de L1 a la costilla doceava y su fasciculo asciende al centro frenico conservando una brecha o HIATO COSTOLUMBAR DE HENLE a traves del cual se comunican los tejidos adiposos subpleural y retrorrenal. A veces aparece un fasciculo inconstante llamado FASCICULO COSTOIDAL DE WEBER.
b, CENTRO FRENICO
Formado por el tendon intermediario nacarado de los fasciculos carnosos con forma de una hoja de trebol de tres foliolos con su pediculo ocupado por la escotadura vertebral. El foliolo anterior es mas extenso y se acerca al esternon, el foliolo derecho es mas pequeño que el anterior y el izquierdo el mas reducido.
ORIFICIOS
a. ORIFICIOS PRINCIPALES
- Orificio o hiato aortico: entre los dos pilares internos de forma ovalada, se proyecta sobre la D12 y da paso a la aorta y al conducto toracico
- Orificio o hiato esofagico: entre los fasciculos internos de los pilares y situado a la izquierda de la linea media, tambien ovalado, se proyecta sobre D10 y da paso al esofago que se le adhiere intimamente, y a los dos nervios neumogastricos izquierdo (anterior) y derecho (posterior).
- Orificio o hiato de la vena cava inferior: en pleno centro frenico en la union de los foliolos anterior y derecho, irregularmente cuadrilatero, se proyecta sobre D9 y da paso a la vena cava inferior y a la rama abdominal del nervio frenico derecgo. Es el mas grande de todos los orificios diafragmaticos, midiendo hasta 4 cm de diametro.
b. ORIFICIOS ACCESORIOS
Todos son vasculares o nerviosos:
- Orificios anteriores:
- Hiato de Marfan: retroxifoideo
- Hiato de Larrey: entre la porcion esternal y la condrocostal, dejando pasar la rama abdominal de la arteria mamaria interna y troncos linfaticos varios
- Orificios laterales: para el paso de los nervios intercostales septimo a onceavo
- Orificios posteriores: entre los pilares y los arcos de la porcion lumbar, para elementos nerviosos y vasculares
- Hiato medial: entre los pilares principal y accesorio para el nervio esplacnico mayor y la raiz interna de las venas acigos
- Hiato lateral: entre el pilar accesorio y el arco del psoas con los nervios (de arriba abajo): esplacnico menor, esplacnico inferior y cadena simpatica
- Debajo del arco del psoas: vena lumbar antes de reunirse con la doceava vena intercostal para formar la raiz externa de las venas acigos
- En el hiato costolumbar: troncos linfaticos y tejido celular de comunicacion entre celdas subpleural y retrorrenal
RELACIONES
Posee dos porciones:
a. PORCION HORIZONTAL O CUPULA DIAFRAGMATICA
- Cara superior o toracica: cubierta por una fina fascia se ven dos segmentos:
- Segmento medial o mediastinal:
- Por delante: detras del esternon y el musculo triangular que recubre los vass mamarios internos del tercer al sexto espacio, aparece el estrecho espacio pericardico que se comunica por la hendidura de Marfan con el tejido celular subperitoneal.
- En el medio: la cara inferior del pericardio fibroso fijada por el ligamento frenopericardico anterior, reposando sobre el centro frenico la cara posterior de los ventriculos y sobre todo el izquierdo. Aparece el orificio de la vena cava inferior.
- Por detras: el espacio inframediastinal de Rossi donde se ven de delante atras el esofago toracico con los dos neumogastricos, la aorta toracica y el conducto toracico, y las venas acigos, la cadena simpatica toracica y el nacimiento de los nervios esplacnicos
- Segmento lateral o pleuropulmonar: cada cupula diafragmatica corresponde sobre las costillas a las dos hojas de la pleura y a traves de ellas, al pulmon.
- SENO COSTODIAFRAGMATICO: formado por la insercion oblicua del diafragma sobre el esqueleto toracico
- Pleura parietal: como un fondo de saco
- Lobulo inferior del pulmon: queda muy por encima del fondo de saco pleural quedando incluso a 4 cm, a la altura de la novena costilla aun en espiracion profunda
- Cara inferior o abdominal: recubierta casi totalmente por peritoneo salvo donde se insertan los ligamentos suspensorios del higado y del estomago, corresponde a las visceras del piso supramesocolico bajo cada una de sus cupulas:
- A la derecha: higado por dos caras:
- Cara superior: unida al diafragma por el LIGAMENTO SUSPENSORIO O FALCIFORME que divide el espacio interhepatofrenico en dos celdas, derecha e izquierda, posibles sitios de abscesos subfrenicos.
- Cara posterior: unida al diafragma por el LIGAMENTO CORONARIO que envuelve a la vena cava inferior y se prolonga lateralmente por los dos ligamentos triangulares:
- A la izquierda: de medial a lateral:
- Esofago abdominal unido por el ligamento frenoesofagico
- Tuberosidad mayor del estomago
- Lobulo izquierdo del higado
- Bazo rodeado por completo de peritoneo
- Angulo izquierdo del colon con su ligamento frenocolico izquierdo que rodea al polo inferior del bazo
b PORCION VERTICAL
- Pilares: se relacionan:
- Por arriba: con la REGION CELIACA DE LUSCHKA con la aorta abdominal en su centro de donde nacen varias arterias y alrededor de ellas muchos ganglios linfaticos y las ramas aferentes y eferentes del PLEXO SOLAR, ocultando a la distancia al epiplon menor. Estas arterias son:
- Las dos arterias diafragmaticas inferiores
- El tronco celiaco rodeado por los dos ganglios semilunares
- Las dos arterias capsulares medias para las suprarrenales
- Las dos arterias renales
- Las dos primeras arterias lumbares
- Arcos: corresponden a cada lado a la cara posterior del riñon separadas por la FASCIA DE ZUCKERKANDL y de la suprarrenal, unida por el ligamento suprarrenodiafragmatico
VASOS Y NERVIOS
a. ARTERIAS
- Sobre la cara superior:
- Las dos arterias diafragmaticas superiores: colaterales de la mamaria interna, acompañan a ambos lados al nervio frenico y van al musculo y al pericardio fibroso
- Las dos mamarias internas: ramas de las subclavias, se dividen en el sexto espacio intercostal en una rama interna o abdominal o epigastrica superior que atraviesa el Hiato de Larrey y se anastomosa con la arteria epigastrica, rama de la iliaca externa, y en una externa o musculofrenica que vasculariza el diafragma y los espacios intercostales
- Sobre la cara inferior:
- Las dos diafragmaticas inferiores ramas de la aorta abdominal dan una rama interna que le forma un anillo al esofago y otra externa que se anastomosa con las ultimas intercostales formando otro anillo para la vena cava
Se forman asi dos territorios vasculares:
- El periferico para los fasciculos musculares y los pilares formado por las diafragmaticas superiores y la rama musculofrenica de las mamarias internas
- El central, el mas importante, destinado a la porcion muscular y al centro frenico, formado por la diafragmaticas superiores
b. VENAS
Soguen el trayecto de las arterias y se vuelcan en:
- Vena cava superior: por las mamarias internas y las diafragmaticas superiores
- Vena cava inferior: por las diafragmaticas inferiores
c. LINFATICOS
Forman dos redes:
- Sobre la cara superior: la red supradiafragmatica pleural y subpleural drena hacia los territorios anterior (ganglios prepericardicos laterales y ganglios mediastinales a la izquierda) y posterior (ganglios periesofagicos y yuxtaaorticos lumbares a traves del diafragma)
- Sobre la cara inferior: la red subperitoneal drena en el territorio subdiafragmatico (ganglios diafragmaticos inferiores y ganglios yuxtaaorticos a izquierda) y en el territorio transdiafragmatico (ganglios yuxtafrenicoy retroxifoideos).
Debido a las anastomosis perforantes hay infecciones que pueden producirse y propagarse de una cara a la otra
d. NERVIOS
La inervacion depende de pequeños filetes accesorios sensitivos de los ultimos intercostales y los filetes simpaticos del plexo solar, pero principalmente depende de los dos nervios frenicos.
El NERVIO FRENICO es una rama del plexo cervical (C4) que luego de un largo recorrido en la region supraclavicular y junto a los vasos diafragmaticos superiores entra al mediastio anterior y se abre en 3 o 4 ramas sobre la cara superior del diafragma.
- A la derecha: llega a la cupula diafragmatica al lado de la vena cava inferior dando tres ramas:
- Una anterior para las porciones esternal y condrocostal anterior del diafragma y a la vena cava inferior
- Una lateral para la porcion condrocostal lateral del diafragma
- Una posterior: la mas voluminosa llamada nervio frenicoabdominal derecho para el pilar derecho y se anastomosa con el plexo solar
- A la izquierda: alcanza a la cupula mas adelante cerca de la punta del corazon dando tres ramas:
- Una anterior: igual a la homologa
- Una lateral: fusionada con la posterior
- Una posterior: llamada nervio frenicoabdominal izquierdo para el pilar izquierdo y al hiato esofagico
La frenectomia unilateral provoca paralisis de la cupula diafragmatica y se usa para colapsar lesiones tuberculosas de la base del pulmon.
ACCION
- Papel principal: en la inspiracion aumenta contrayendose en sus tres diametros descendiendo la cupula en sentido vertical, elevando las costillas en sentido transversal y proyectando el estrnon hacia delante en sentido sagital.
- Papel secundario:
- Suspende las visceras supramesocolicas y lumbares
- Favorece con su contraccion la circulacion sanguinea y de la linfa el escurrimiento de la bilis y los vomitos
- Se opone al diafragma pelviano alrededor del ano en la defecacion, la miccion forzada y el alumbramiento en el esfuerzo llamado de Valsalva
- Se inmoviliza durante el esfuerzo
- Provoca con su contraccion el grito, el bostezo, y por sus espasmos, el hipo, la risa y el sollozo
- Actua sobre el orificio esofagico y se opone al reflujo del contenido gastrico
Es el principal musculo respiratorio por excelencia.
PROHIBIDA SU REPRODUCCION TOTAL O PARCIAL SIN NOTIFICAR AL AUTOR AL MAIL drmime@gmail.com)
martes, 12 de abril de 2011
domingo, 10 de abril de 2011
TORAX: TOPOGRAFIA DE LA ABERTURA SUPERIOR DEL TORAX
Clase correspondiente al miercoles 13 de abril de 2011. Catedra de Docencia Libre de Anatomia Humana. Facultad de Medicina. UNISAL.
CONFORMACION ANATOMICA
Presenta un diametro anteroposterior de 5 a 6 cm y transversal de 12 cm. Esta cruzado por un plano que pasa por la horquilla esternal a la parte inferior de la vertebra D2.
Por los costados esta limitado por:
Primera costilla
Se articula al cuerpo de D1. Posee tres segmentos:
- Posterior o vertebral: comprende la cabeza, el cuello y la tuberosidad costales descritos en el post anterior sobre torax. El cuello posee un surco para el nervio raquideo C8. Da insercion al primer supracostal, al iliocostal y al dorsal largo.
- Medio o muscular: da insercion al escaleno medio, al intercostal externo del primer espacio, a la primera digitacion del serrato mayor y a los intercostales medio e interno
- Anterior o vascular: su cara inferior se relaciona con la pleura y la superior esta marcada por el TUBERCULO DE LINSFRANC donde se inserta el tendon del escaleno anterior (que separa dos canales: el posterior para la arteria subclavia y el anterior para la vena subclavia), el musculo subclavio y el ligamento costoclavicular.
Por detras esta limitado por:
PRIMERA VERTEBRA DORSAL
Esta vertebra de transicion presenta sus dos carillas costales superior e inferior. Presenta su cara anterior revestida por el ligamento longitudinal anterior y lateralmente por los fasciculos laterales del musculo largo del cuello.
Por delante esta limitado por:
MANUBRIO ESTERNAL Y CLAVICULA
- En el medio: la horquilla esternal cruzada por el ligamento interclavicular.
- Lateralmente: la clavicula entre el esternon y la escapula formando el limite oseo entre la base del cuello y la region anterior del torax. En su cara superior se inserta el esternocleidomastoideo, en la inferior se ve el surco del musculo subclavio y la tuberosidad costal que da insercio al ligamento costoclavicular y en el borde anterior el fasciculo clavicular del pectoral mayor. Su extremo interno rebasa a la horquilla esternal por arriba como una saliencia perceptible dando insercion al esternocleidohioideo.
RELACIONES
a. RELACIONES PROFUNDAS O VISCERALES
- MEDIALES: corresponden a la parte baja del cuello y a la parte alta del mediastino y estan dados por planos convencionales.
- Eje aerodigestivo: por delante por la traquea y por detras por el esofago que se separa de la traquea por un tejido celular laxo mezclado con fibras musculoesqueleticas
- El plano arterial: a la derecha el TRONCO ARTERIAL BRAQUIOCEFALICO (que se divide detras del primer cartilago costal o de la articulacion esternocostal en sus dos ramas: ARTERIA CAROTIDA PRIMITIVA y ARTERIA SUBCLAVIA) y a la izquierda la ARTERIA CAROTIDA PRIMITIVA (casi vertical ascendiendo al lado de la traquea) y la ARTERIA SUBCLAVIA (posterior y lateral, emergiendo por fuera de la articulacion esternoclavicular).
- El plano venoso: anterior al plano arterial, formado a la derecha por el TRONCO VENOSO BRAQUIOCEFALICO ( de 2 a 3,5 cm, nace detras del extremo interno de la clavicula por la union de la VENA YUGULAR INTERNA y de la VENA SUBCLAVIA) y por delante por el TRONCO VENOSO BRAQUIOCEFALICO IZQUIERDO (de 5 a 7 cm de largo, nace detras del extremo interno de la clavicula izquierda cruzando la cara anterior de la traquea para formar detras de la primera articulacion costocondral la VENA CAVA SUPERIOR uniendose al mismo tronco venoso opuesto)
- En el niño: el TIMO es el elemento mas anterior detras del manubrio esternal rebasando la horquilla hasta 1 cm hasta los 2 años de edad
- Los nervios: a la derecha el NERVIO VAGO DERECHO (despues de dar el NERVIO RECURRENTE alrededor de la subclavia cruza el tronco arterial braquiocefalico y se adosa a la cara lateral de la traquea) y a la izquierda el NERVIO VAGO IZQUIERDO (satelite de la arteria carotida primitiva izquierda cruzandola en "X" en direccion al cayado de la aorta) y el NERVIO RECURRENTE (asciende en el angulo diedro traqueoesofagico acompañado de su cadena linfatica)
- LATERALES: formadas principalmente por la cupula pleural con la que contactan los vasos y nervios de la region supraclavicular
Cupula pleural:
- Limites: por debajo un plano horizontal que pasa sobre la segunda costilla, por arriba y detras el cuello de la primera costilla y por arriba y delante la cara superior de la clavicula
- Constitucion: de profundidad a superficie aparecen:
- Vertice pulmonar: correspondiente al lobulo pulmonar superior
- Pleura parietal: adosada a la fascia endotoracica por bridas conjuntivas y adiposas y sujeta a clivaje que permite el desprendimiento extrapleural
- Diafragma cervicotoracico o CUPULA FIBROSA DE BOURGERY: continuando la fascia endotoracica y formando una especie de diafragma cervicotoracico fijado al esqueleto y a las visceras vecinas mediante el llamado "aparato suspensor de la pleura". Hay tres ligamentos vestigiales fijos a la cupula fibrosa: ligamento transversopleural, ligamento costopleural y ligamento vertebropleural. Adelante se adhiere tambien a la vaina de la arteria subclavia y detras a la parte alta de la cadena simpatica toracica.
Por detras de la cupula pleural: de delante hacia atras:
- Ganglio estrellado o cervicotoracico: en la superficie posterior de la cupula en la fosita suprarretropleural de Sebileau limitada por los ligamentos transversos y vertebropleurales. En su borde externo desciende el tronco cervicointercostal nacido de la subclavia, y por arriba de el entre el ganglio principal y el intermediario va la arteria vertebral. A la izquierda corre el conducto toracico describiendo su cayado entre la carotida primitiva y la subclavia. En contacto con la primera costilla los cordones mas inferiores del plexo braquial (por arriba la rama anterior de C8 y por debajo del cuello la rama anterior de D1 separado de la anterior por el ligamento costopleural)
Por delante de la cupula pleural: de atras hacia adelante:
- Arteria subclavia: mas anterior a la derecha, describiendo una curva sobre la superficie anterior por delante de la cupula pleural
- Arteria mamaria interna: nace de su cara inferior y se dirige hacia abajo al primer cartilago costal
- Nervio frenico: cruza la cara anterior de la subclavia por afuera del origen de la mamaria interna y se anastomosa muy externamente con el ganglio estrellado. Mas hacia adentro estan el asa simpatica de Vieussens y solo del lado derecho el asa del recurrente, luego cruza la mamaria interna colocandose por dentro de ella antes de entrar al torax siguiendo el borde externo del tronco venoso braquiocefalico.
- Vena subclavia: es el elemento mas anterior oculto por el extremo interno de la clavicula, recibiendo por arriba las venas yugular externa, vertebral, yugular anterior y en la proximidad del CONFLUENTE DE PIROGOFF a la gran vena linfatica a la derecha y al conducto toracico a la izquierda; y por abajo a la vena mamaria interna
b. RELACIONES SUPERFICIALES O PARIETALES
- POR DETRAS: cubriendo al segmento posterior de la primera costilla aparecen cuatro capas musculares que son de profundidad a superficie:
- Esplenio del cuello
- Porcion superoinferior del serrato menor
- Fasciculo superior del romboides o romboideo menor
- Trapecio por sus fibras descendentes
- LATERALMENTE: el segmento medio de la primera costilla corresopnde a la region supraescapular donde forma un triangulo limitado:
- por detras por el angular del omoplato o elevador de la escapula
- por delante por el escaleno posterior y el escaleno medio
- por debajo por el borde superior de la primera digitacion del serrato mayor
- POR DELANTE: el segmento anterior de la primera costilla esta centrado por el escaleno anterior insertado en el TUBERCULO DE LINSFRANC y cruzado sobre el nervio frenico. Este tendon es un importante reparo anatomico que delimita dos espacios intermusculares:
- Posterior: hiato interescalenico o desfiladero de los escalenos entre los escalenos medio y anterior que dejan paso
- hacia adelante a la arteria subclavia con su rama escapular posterior
- hacia atras y hacia arriba a los troncos primarios del plexo braquial principalmente al tronco primario inferior por detras de la arteria
- Anterior: hiato preescalenico: celda de la vena escalenica junto a los colectores linfaticos que vienen de los ganglios supraclaviculares y que se dirigen a la gran vena linfatica a la derecha y el conducto toracico a la izquierda. Por encima salen las ramas horizontales del TRONCO BICERVICOESCAPULAR (arteria escapular superior + vena escapular superior + arteria cervical transversa superficial). Estos vasos estan protegidos por la clavicula y su articulacion esternoclavicular con los fasciculos esternal y clavicular del esternocleidomastoideo por arriba formando la FOSITA DE SEDILLOT, y por debajo el musculo subclavio que delimita la llamada VIA DE AUBANIAC para punzar la vena subclavia.
Sobre la linea media la horquilla del esternon presenta superpuestos los planos musculares de la region infrahioidea envueltos en la aponeurosis cervical media en dos capas: una profunda formada por el esternotiroideo y otra superficial formada por el omohioideo y esternocleidohioideo.
PROHIBIDA SU REPRODUCCION TOTAL O PARCIAL SIN NOTIFICAR AL AUTOR AL MAIL drmime@gmail.com)
CONFORMACION ANATOMICA
Presenta un diametro anteroposterior de 5 a 6 cm y transversal de 12 cm. Esta cruzado por un plano que pasa por la horquilla esternal a la parte inferior de la vertebra D2.
Por los costados esta limitado por:
Primera costilla
Se articula al cuerpo de D1. Posee tres segmentos:
- Posterior o vertebral: comprende la cabeza, el cuello y la tuberosidad costales descritos en el post anterior sobre torax. El cuello posee un surco para el nervio raquideo C8. Da insercion al primer supracostal, al iliocostal y al dorsal largo.
- Medio o muscular: da insercion al escaleno medio, al intercostal externo del primer espacio, a la primera digitacion del serrato mayor y a los intercostales medio e interno
- Anterior o vascular: su cara inferior se relaciona con la pleura y la superior esta marcada por el TUBERCULO DE LINSFRANC donde se inserta el tendon del escaleno anterior (que separa dos canales: el posterior para la arteria subclavia y el anterior para la vena subclavia), el musculo subclavio y el ligamento costoclavicular.
Por detras esta limitado por:
PRIMERA VERTEBRA DORSAL
Esta vertebra de transicion presenta sus dos carillas costales superior e inferior. Presenta su cara anterior revestida por el ligamento longitudinal anterior y lateralmente por los fasciculos laterales del musculo largo del cuello.
Por delante esta limitado por:
MANUBRIO ESTERNAL Y CLAVICULA
- En el medio: la horquilla esternal cruzada por el ligamento interclavicular.
- Lateralmente: la clavicula entre el esternon y la escapula formando el limite oseo entre la base del cuello y la region anterior del torax. En su cara superior se inserta el esternocleidomastoideo, en la inferior se ve el surco del musculo subclavio y la tuberosidad costal que da insercio al ligamento costoclavicular y en el borde anterior el fasciculo clavicular del pectoral mayor. Su extremo interno rebasa a la horquilla esternal por arriba como una saliencia perceptible dando insercion al esternocleidohioideo.
RELACIONES
a. RELACIONES PROFUNDAS O VISCERALES
- MEDIALES: corresponden a la parte baja del cuello y a la parte alta del mediastino y estan dados por planos convencionales.
- Eje aerodigestivo: por delante por la traquea y por detras por el esofago que se separa de la traquea por un tejido celular laxo mezclado con fibras musculoesqueleticas
- El plano arterial: a la derecha el TRONCO ARTERIAL BRAQUIOCEFALICO (que se divide detras del primer cartilago costal o de la articulacion esternocostal en sus dos ramas: ARTERIA CAROTIDA PRIMITIVA y ARTERIA SUBCLAVIA) y a la izquierda la ARTERIA CAROTIDA PRIMITIVA (casi vertical ascendiendo al lado de la traquea) y la ARTERIA SUBCLAVIA (posterior y lateral, emergiendo por fuera de la articulacion esternoclavicular).
- El plano venoso: anterior al plano arterial, formado a la derecha por el TRONCO VENOSO BRAQUIOCEFALICO ( de 2 a 3,5 cm, nace detras del extremo interno de la clavicula por la union de la VENA YUGULAR INTERNA y de la VENA SUBCLAVIA) y por delante por el TRONCO VENOSO BRAQUIOCEFALICO IZQUIERDO (de 5 a 7 cm de largo, nace detras del extremo interno de la clavicula izquierda cruzando la cara anterior de la traquea para formar detras de la primera articulacion costocondral la VENA CAVA SUPERIOR uniendose al mismo tronco venoso opuesto)
- En el niño: el TIMO es el elemento mas anterior detras del manubrio esternal rebasando la horquilla hasta 1 cm hasta los 2 años de edad
- Los nervios: a la derecha el NERVIO VAGO DERECHO (despues de dar el NERVIO RECURRENTE alrededor de la subclavia cruza el tronco arterial braquiocefalico y se adosa a la cara lateral de la traquea) y a la izquierda el NERVIO VAGO IZQUIERDO (satelite de la arteria carotida primitiva izquierda cruzandola en "X" en direccion al cayado de la aorta) y el NERVIO RECURRENTE (asciende en el angulo diedro traqueoesofagico acompañado de su cadena linfatica)
- LATERALES: formadas principalmente por la cupula pleural con la que contactan los vasos y nervios de la region supraclavicular
Cupula pleural:
- Limites: por debajo un plano horizontal que pasa sobre la segunda costilla, por arriba y detras el cuello de la primera costilla y por arriba y delante la cara superior de la clavicula
- Constitucion: de profundidad a superficie aparecen:
- Vertice pulmonar: correspondiente al lobulo pulmonar superior
- Pleura parietal: adosada a la fascia endotoracica por bridas conjuntivas y adiposas y sujeta a clivaje que permite el desprendimiento extrapleural
- Diafragma cervicotoracico o CUPULA FIBROSA DE BOURGERY: continuando la fascia endotoracica y formando una especie de diafragma cervicotoracico fijado al esqueleto y a las visceras vecinas mediante el llamado "aparato suspensor de la pleura". Hay tres ligamentos vestigiales fijos a la cupula fibrosa: ligamento transversopleural, ligamento costopleural y ligamento vertebropleural. Adelante se adhiere tambien a la vaina de la arteria subclavia y detras a la parte alta de la cadena simpatica toracica.
Por detras de la cupula pleural: de delante hacia atras:
- Ganglio estrellado o cervicotoracico: en la superficie posterior de la cupula en la fosita suprarretropleural de Sebileau limitada por los ligamentos transversos y vertebropleurales. En su borde externo desciende el tronco cervicointercostal nacido de la subclavia, y por arriba de el entre el ganglio principal y el intermediario va la arteria vertebral. A la izquierda corre el conducto toracico describiendo su cayado entre la carotida primitiva y la subclavia. En contacto con la primera costilla los cordones mas inferiores del plexo braquial (por arriba la rama anterior de C8 y por debajo del cuello la rama anterior de D1 separado de la anterior por el ligamento costopleural)
Por delante de la cupula pleural: de atras hacia adelante:
- Arteria subclavia: mas anterior a la derecha, describiendo una curva sobre la superficie anterior por delante de la cupula pleural
- Arteria mamaria interna: nace de su cara inferior y se dirige hacia abajo al primer cartilago costal
- Nervio frenico: cruza la cara anterior de la subclavia por afuera del origen de la mamaria interna y se anastomosa muy externamente con el ganglio estrellado. Mas hacia adentro estan el asa simpatica de Vieussens y solo del lado derecho el asa del recurrente, luego cruza la mamaria interna colocandose por dentro de ella antes de entrar al torax siguiendo el borde externo del tronco venoso braquiocefalico.
- Vena subclavia: es el elemento mas anterior oculto por el extremo interno de la clavicula, recibiendo por arriba las venas yugular externa, vertebral, yugular anterior y en la proximidad del CONFLUENTE DE PIROGOFF a la gran vena linfatica a la derecha y al conducto toracico a la izquierda; y por abajo a la vena mamaria interna
b. RELACIONES SUPERFICIALES O PARIETALES
- POR DETRAS: cubriendo al segmento posterior de la primera costilla aparecen cuatro capas musculares que son de profundidad a superficie:
- Esplenio del cuello
- Porcion superoinferior del serrato menor
- Fasciculo superior del romboides o romboideo menor
- Trapecio por sus fibras descendentes
- LATERALMENTE: el segmento medio de la primera costilla corresopnde a la region supraescapular donde forma un triangulo limitado:
- por detras por el angular del omoplato o elevador de la escapula
- por delante por el escaleno posterior y el escaleno medio
- por debajo por el borde superior de la primera digitacion del serrato mayor
- POR DELANTE: el segmento anterior de la primera costilla esta centrado por el escaleno anterior insertado en el TUBERCULO DE LINSFRANC y cruzado sobre el nervio frenico. Este tendon es un importante reparo anatomico que delimita dos espacios intermusculares:
- Posterior: hiato interescalenico o desfiladero de los escalenos entre los escalenos medio y anterior que dejan paso
- hacia adelante a la arteria subclavia con su rama escapular posterior
- hacia atras y hacia arriba a los troncos primarios del plexo braquial principalmente al tronco primario inferior por detras de la arteria
- Anterior: hiato preescalenico: celda de la vena escalenica junto a los colectores linfaticos que vienen de los ganglios supraclaviculares y que se dirigen a la gran vena linfatica a la derecha y el conducto toracico a la izquierda. Por encima salen las ramas horizontales del TRONCO BICERVICOESCAPULAR (arteria escapular superior + vena escapular superior + arteria cervical transversa superficial). Estos vasos estan protegidos por la clavicula y su articulacion esternoclavicular con los fasciculos esternal y clavicular del esternocleidomastoideo por arriba formando la FOSITA DE SEDILLOT, y por debajo el musculo subclavio que delimita la llamada VIA DE AUBANIAC para punzar la vena subclavia.
Sobre la linea media la horquilla del esternon presenta superpuestos los planos musculares de la region infrahioidea envueltos en la aponeurosis cervical media en dos capas: una profunda formada por el esternotiroideo y otra superficial formada por el omohioideo y esternocleidohioideo.
PROHIBIDA SU REPRODUCCION TOTAL O PARCIAL SIN NOTIFICAR AL AUTOR AL MAIL drmime@gmail.com)
martes, 5 de abril de 2011
TORAX: JAULA TORACICA
Clase correspondiente al miercoles 6 de abril de 2011
Desde el punto de vista de su definición, podemos tomar la caja torácica como un cilindro irregular que presenta dos aberturas: una abertura superior (abertura torácica superior) y una abertura inferior (abertura torácica inferior), la primera es estrecha mientras que la segunda es considerablemente más grande. La abertura torácica superior se continua con el cuello mientras que la abertura torácica inferior se encuentra cerrada por el músculo diafragma. Las paredes de este cilindro están conformadas de la siguiente manera:
- Posteriormente por 12 vertebras torácicas.
- Lateralmente por 12 costillas y cartílagos costales
- Anteriormente por el esternón, que consta de manubrio esternal, cuerpo esternal y apófisis xifoides.
COLUMNA VERTEBRAL DORSAL
Las vertebras torácicas se encuentran conformando posteriormente la caja torácica, ubicadas en la línea media posterior en un numero de 12, las cuales se articulan con 12 costillas correspondientes. Es la porcion de la columna vertebral mas larga de todos los otros segmentos del raquis. Se caracteriza por articularse con las costillas. Mide de 28 a 30 cm de largo y el ancho aumenta progresivamente hasta la D12. Presenta una curva de concavidad anterior (cifosis fisiologica dorsal) que se opone a las de concavidad posterior (lordosis fisiologicas) cervical y lumbar.
Sus vertebras presentan algunos caracteres comunes a estudiar:
- Cuerpo vertebral: de volumen correspondiente al doble de la columna cervical, aumentando a medida que se desciende hasta la doceava vertebra. Su diametro sagital se desarrolla igual que el anteroposterior. Posee dos caras, una superior y otra inferior, para las vertebras supra y subyacente. Posee cuatro carillas articulares, dos superiores y dos inferiores, para las costillas superiores e inferiores.
- Arco posterior: comprende de delante atras:
- Pediculos: limitan la parte alta del agujero de conjuncion
- Apofisis articulares: sostienen las carillas articulares, son dos superiores y dos inferiores
- Apofisis transversas: se desprenden en la union de los pediculos y las laminas, su vertice presenta una carilla articular para la tuberosidad costal
- Laminas: cuadrilateras, en su mitad inferior se inserta el ligamento amarillo
- Apofisis espinosa: larga, voluminosa, oblicua hacia atras, termina en un tuberculo voluminoso
- Agujero vertebral: casi totalmente circular
Algunas vertebras presentan caracteres particulares:
- D1: vertebra transicional, cuerpo como las de las cervicales, posee una sola carilla costal y su apofisis espinosa es "prominente", por eso se la llama asi
- D10: no posee carillas costales inferiores y su apofisis transversa tampoco las tiene
- D11 y D12: son vertebras transicionales y son mas lumbarizadas, con cuerpo mas voluminoso, apofisis espinosa menos oblicua, ausencia de carillas costales inferiores y transversas.
Si estudiamos la configuracion externa de la columna vertebral, podemos apreciar:
- Por delante: los cuerpos y discos vertebrales estan cubiertos por el ligamento longitudinal anterior
- Por detras: las apofisis espinosas descendiendo hasta la subyacente, y la sucesion de las laminas forma el fondo de los canales vertebrales
- Lateralmente: las carillas costales del cuerpo y de las apofisis transversas y los agujeros de conjuncion
Si vemos la configuracion interna, nos llama la atencion:
- El conducto raquideo: formado por la superposicio de los agujeros vertebrales, limitado por delante por la cara posterior de los cuerpos y los discos intervertebrales recubiertos por el ligamento longitudinal posterior, por detras por la cara anterior de las laminas y lateralmente por los pediculos y agujeros de conjuncion.
- En el interior del conducto raquideo: aparece la medula dorsal de donde salen los pares dorsales II a XII entre las vertebras D2 a D9 y la medula lumbar donde salen los cuatro primeros pares lumbares correspondientes a las vertebras D10 a D12. Las meninges envuelven a la medula: duramadre, aracnoides y piamadre. El espacio epidural se extiende entre la duramadre y las paredes del conducto raquideo y esta lleno de una almohadilla grasa recorrida por voluminosas venas de los plexos interraquideos formados por cuatro venas, estando en contacto por delante con el ligamento longitudinal posterior y por detras con las laminas y los ligamentos amarillos. A nivel de los agujeros de conjuncion los plexos intrarraquideos se unen con los plexos extrarraquideos mediante las venas de los agujeros de conjuncion.
ESTERNON
Hueso anterior, plano y simetrico, de 18 cm de altura, oblicuo de abajo y adelante. Se forma por tres partes: el manubrio esternal, el cuerpo del esternon y el apendice xifoides.
Presenta tres porciones:
- Manubrio esternal, es un hueso con forma triangular ubicado a nivel de las vertebras torácicas T3 y T4. En su borde superior, en la parte media, se puede palpar la escotadura yugular (escotadura supraesternal), inmediatamente lateral a esta escotadura en ambos lados del manubrio esternal se presenta la cara articular para la clavícula, e inmediatamente inferior y lateral a esta cara, se presenta la cara articular para la 1ª costilla. El extremo inferior del borde presenta la hemicarilla articular para la mitad superior del cartílago costal de la 2ª costilla.
- Cuerpo del esternón, es totalmente plano y presenta crestas transversales que representan la fusión de las esternebras, de donde se origina embriológicamente el cuerpo esternal. En el borde lateral en el extremo superior del cuerpo del esternón se encuentra una hemicarilla articular que se une a la mitad inferior del cartílago de la 2ª costilla. Continuando con el borde lateral, podemos encontrar las caras articulares para los cartílagos costales de las costillas 1ª a 6ª. En el extremo inferior se puede observar una hemicarilla articular para la mitad superior del cartílago costal de la 7ª costilla. El cuerpo esternal se encuentra a nivel de las vertebras torácicas T5 a T9. En la articulación entre el manubrio esternal y el cuerpo esternal (articulación manubrioesternal) se forma un ángulo denominado ANGULO ESTERNAL O ANGULO DE LOUIS, que se encuentra a nivel del disco intervertebral entre T4 y T5, se toma como referencia para ubicar la 2ª costilla.
- Apófisis xifoides, se encuentra a nivel de T10, puede adoptar diferentes formas, en los niños y jóvenes es una estructura cartilaginosa pero con el correr de los años sufre un proceso de osificación en los adultos. Presenta una hemicarilla articular para la mitad inferior del cartílago costal de la 7ª costilla.
Externamente se distinguen:
- Cara anterior: Arriba, el manubrio se situa a nivel de las vertebras T3 y T4 y esta surcado por una cresta en "T" donde a cada lado se inserta el esternocleidomastoideo por su tendon; por fuera se fijan los fasciculos esternocostales superiores del pectoral mayor. En el medio, el cuerpo presenta 3 a 4 crestas transversales que dan insercion a los fasciculos esternocostales del pectoral mayor. La union de manubrio y cuerpo forma una eminencia angular anterior que forma el llamado ANGULO DE LOUIS o angulo del esternon. Abajo, el apendice xifoides presenta una superficie para la digitacion interna del recto mayor del abdomen.
- Cara posterior: Mediastinal y concava. Da insercion sobre el manubrio a los esternocleidomastoideos, en el cuerpo a los triangulares del esternon y sobre el apendice xifoides a los fasciculos del diafragma.
- Bordes laterales: gruesos e irregulares, con 7 escotaduras costales para los primeros 7 cartilagos costales: la primera escotadura en la parte mas alta del manubrio, la segunda escotadura a la union de manubrio con cuerpo, la tercera en la mitad de la altura del esternon y la septima a la union del cuerpo con el apendice xifoides.
- Base: es la region mas gruesa del hueso y corresponde a su borde superior. Posee un segmento medio llamado HORQUILLA ESTERNAL o ESCOTADURA YUGULAR y dos laterales o ESCOTADURAS CLAVICULARES.
- Vertice: su punta es triangular y a menudo bifida, casi siempre cartilaginosa en el adulto
El esternon esta formada por una gruesa capa de tejido esponjoso rodeada de dos laminas delgadas de tejido compacto, por lo que puede ser punzada a nivel del manubrio la llamada PUNCION ESTERNAL para los estudios de medula osea.
COSTILLAS
Las costillas son huesos planos, curvos y de un peso ligero, con una sorprendente elasticidad. Una costilla típica (3ª a 9ª) se compone de cabeza, cuello, tubérculo y cuerpo.
Son huesos planos en forma de arcos de concavidad interna y limitan a la jaula toracica de manera lateral formando la llamada PARRILLA O ARCO COSTAL. Existen doce pares de costillas:
- las 7 primeras costillas se articulan con el esternon por medio de los cartilagos costales por lo que se llaman COSTILLAS VERDADERAS
- las costillas 8, 9 y 10 forman las llamadas COSTILLAS FALSAS que no se articulan con el esternon sino por medio de un unico cartilago, el septimo
- las costillas 11 y 12 son las llamadas COSTILLAS FLOTANTES que no se articulan al esternon
Sus longitudes aumentan hasta la septima costilla y luego comienzan de nuevo a disminuir. El ancho es de 10 a 18 mm. Sus curvaturas le dan forma de S italica.
Cada costilla presenta un cuerpo y dos extremos:
- Extremo posterior: subdividido en:
- Cabeza: articulada con los dos cuerpos vertebrales por dos carillas, una superior y otra inferior para los cuerpos vertebrales, y por una cresta que corresponde al disco intervertebral.
- Cuello: con una cara anterior lisa, una cara posterior rugosa para ligamentos, un borde superior afilado y un borde inferior continuado por el canal costal
- Tuberosidad: eminencia situada por fuera del cuello en la cara externa de la costilla presentando una superficie inferointerna con una carilla articular para la apofisis transversa y una superficie superoexterna para el ligamento costotransverso posterior
- Cuerpo: aplanado, formando la porcion mas larga, presentando:
- Cara externa: con un angulo posterior para el musculo iliocostal y un angulo anterior para el serrato mayor y el oblicuo mayor
- Cara interna: en sus dos tercios posteriores hendida por el canal costal para el paquete vasculonervioso intercostal (VAN de fuera adentro: Vena, Arteria y Nervio intercostales) y da inserciones a los musculos intercostales interno y medio; en su tercio anterior plana y lisa
- Borde superior: inserta a los tres musculos intercostales, de dentro afuera: interno, medio y externo
- Borde inferior: por atras forma el labio externo del canal costal
- Extremo anterior: condral, termina en una carilla articular oval
Las costillas presentan algunos caracteres particulares:
- Primera costilla: la mas corta. Su extremo posterior posee una cabeza con una sola carilla inferior para la vertebra D1 y una tuberosidad muy prominente con una carilla articular para la transversa. El cuerpo tiene una cara superior con una superficie posterior para el escaleno medio, una superficie anterior para que el TUBERCULO DE LINSFRANC preste insercion al escaleno anterior y separe al CANAL DE LA ARTERIA SUBCLAVIA por detras del CANAL DE LA VENA SUBCLAVIA por delante; una cara inferior correspondiente a la cupula pleural que da insercion a los intercostales medio e interno del primer espacio intercostal, un borde interno formando los canales para los vasos subclavios y un borde externo para el intercostal del primer espacio. El extremo anterior posee una fosita condral para el primer cartilago costal.
- Segunda costilla: intermedia entre la anterior y las siguientes, posee un extremo posterior provisto de un cuello redondeado y un cuerpo con una cara dividida en una superficie superior para el escaleno posterior y otra inferior para el serrato mayor.
- Onceava costilla: pos una sola carilla para el cuerpo de D11, un cuello sin tuberosidad, un cuerpo con un canal costal poco visible y un extremo anterior que termina libre sin articularse
- Doceava costilla: puede ser larga en el mayor de los casos o corta incluso parecida a una apofisis vertebral lumbar
Los CARTILAGOS COSTALES prolongan las costillas en direccion anterior para terminar de formar el arco costal. Los seis primeros se unen directamente a las costillas y al esternon articulandose con este a nivel de escotaduras en el borde esternal, el septimo es el mas largo de todos articulandose con el cuerpo y apendice xifoides del esternon, los cartilagos octavo a decimo se articulan con el septimo. Los cartilagos onceavo y doceavo permanecen libres.
ARTICULACIONES DEL TORAX
Articulaciones de los cuerpos vertebrales
Son anfiartrosis.
- Los discos intervertebrales: son once discos cartilaginosos en forma de lente biconvexa interpuestos entre los cuerpos vertebrales con un espesor de 3 a 5 mm, formados por una porcion periferica conformada por un anillo fibroso solidamente fijado sobre el rodete marginal y por una porcion central o nucleo pulposo de forma ovoide, menos desarrollado que en otras partes de la columna vertebral, siendo amortiguador de los golpes, distribuidor de presiones y eje de rotacion.
- Los ligamentos vertebrales comunes: son dos. El LIGAMENTO LONGITUDINAL ANTERIOR es ancho y grueso tapizando la cara anterior de la columna, con una porcion media bien desarrollada y porciones laterales mas delgadas; el LIGAMENTO LONGITUDINAL POSTERIOR ubicado en el conducto raquideo, tapizando la cara posterior de los cuerpos vertebrales, festoneado a nivel de los discos.
Articulaciones de los arcos posteriores
Las SUPERFICIES ARTICULARES con sus carillas ovaladas y planas permiten la yuxtaposicion de los arcos posteriores a cada lado del conducto raquideo, siendo reforzados por una capsula articular y reforzada por un ligamento posterior.
OTROS MEDIOS DE UNION son:
- Ligamento amarillo: entre las laminas a uno y otro lado de la linea media
- Ligamento supraespinoso: entre las apofisis espinosas formando una larga cinta aplanada que reune los vertices de las mismas
- Ligamento interespinoso: entre las superficies de las apofisis espinosas supra y subyacentes
- Ligamentos intertransversos: entre las apofisis transversas de D2 a D10 forman un cordon aplanado y delgado cruzado por detras por el ramo interno de la rama posterior del nervio dorsal
Articulaciones del esternon
- Articulaciones esternales: las tres piezas del esternon se unen por dos articulaciones:
- Esternal superior: une el manubrio al cuerpo del esternon por un fibrocartilago o ligamento interoseo, siendo una anfiartrosis correspondiente al ANGULO DE LOUIS
- Esternal inferior: une el cuerpo del esternon con el apendice xifoides en forma de una sincondrosis cartilaginosa que se osifica en los adultos de edad avanzada
- Articulaciones condroesternales o esternocondrales: unen los siete primeros cartilagos a los bordes laterales del esternon formando artrodias. Poseen un pequeño ligamente intraarticular mal llamado ligamento interoseo. La capsula se refuerza por delante y detras por los ligamentos condroesternales o radiados que a nivel de la septima costilla se llaman ligamentos condroxifoideos.
- Articulacion esternoclavicular: es una diartrosis por encaje reciproco con menisco. Sus superficies articulares son hacia adentro la carilla esternal y hacia afuera la casilla clavicular articulada por arriba con el esternon y por debajo con el primer cartilago costal. El menisco intraarticular es un fibrocartilago en forma de disco fijo a la clavicula por arriba y al primer cartilago por abajo, dividiendo a la sinovial articular en dos porciones. Los medios de union que refuerzan a la capsula articular son el ligamento esternoclavicular por delante, el ligamento esternoclavicular posterior por detras, el ligamento costoclavicular por debajo y el ligamento interclavicular por arriba perforado por orificios vasculares.
Articulaciones de las costillas
Se articulan por detras con la columa dorsal y por delante con los cartilagos costales.
- Articulaciones costovertebrales:
- Articulaciones costocorporales: sus superficies articulares son dos carillas articulares del lado cosal formando un angulo costal, y del lado vertebral por arriba la carilla costal, en el medio la cara lateral del disco vertebral y por abajo la carilla costal superior de la vertebra subyacente. Sus medios de union son el ligamento interoseo o intraarticular y dos ligamentos costovertebrales (uno anterior y otro posterior).
- Articulaciones costotransversas: sus superficies articulares son la carilla costal correspondiente a la mitad inferior de la tuberosidad y del lado vertebral a la carilla del vertice de la apofisis transversa. Sus medios de union son un ligamento de refuerzo capsular (ligamento costotransverso posterior o lateral), un ligamento costotransverso interoseo, un ligamento costotransverso superior, un ligamento costolaminar de Trolard y un ligamento costomeniscal.
- Articulaciones costocondrales: son inmoviles o sinartrosis formadas por la yuxtaposicion del cartilago costal y de la carilla de la costilla correspindiente.
- Articulaciones intercondrales:
- Los cartilagos quinto a octavo se articulan entre si por estas, reforzadas por los llamados ligamentos intercontrales de Sebileau
- Los cartilagos octavo a decimo se unen con el septimo formando el llamado RODETE CONDRAL
ABERTURAS DE LA JAULA TORACICA
- Abertura torácica superior: esta rodeada por elementos óseos: posteriormente la vertebra T1, el margen medial de la primera costilla lateralmente, y el manubrio esternal anteriormente. En la abertura torácica superior, la parte superior de las cavidades pleurales queda a cada lado de la entrada al mediastino.
- Abertura torácica inferior: esta cerrada por el diafragma. El cuerpo de la vertebra T12 esta posteriormente. La costilla 12 y el extremo distal de la 11 costilla posterolateralmente. Los extremos cartilaginosos distales de las costillas 7 a 10, que se unen para formar el margen costal anterolateralmente
La apófisis xifoides anteriormente.
PROHIBIDA SU REPRODUCCION TOTAL O PARCIAL SIN NOTIFICAR AL AUTOR AL MAIL drmime@gmail.com)
Desde el punto de vista de su definición, podemos tomar la caja torácica como un cilindro irregular que presenta dos aberturas: una abertura superior (abertura torácica superior) y una abertura inferior (abertura torácica inferior), la primera es estrecha mientras que la segunda es considerablemente más grande. La abertura torácica superior se continua con el cuello mientras que la abertura torácica inferior se encuentra cerrada por el músculo diafragma. Las paredes de este cilindro están conformadas de la siguiente manera:
- Posteriormente por 12 vertebras torácicas.
- Lateralmente por 12 costillas y cartílagos costales
- Anteriormente por el esternón, que consta de manubrio esternal, cuerpo esternal y apófisis xifoides.
COLUMNA VERTEBRAL DORSAL
Las vertebras torácicas se encuentran conformando posteriormente la caja torácica, ubicadas en la línea media posterior en un numero de 12, las cuales se articulan con 12 costillas correspondientes. Es la porcion de la columna vertebral mas larga de todos los otros segmentos del raquis. Se caracteriza por articularse con las costillas. Mide de 28 a 30 cm de largo y el ancho aumenta progresivamente hasta la D12. Presenta una curva de concavidad anterior (cifosis fisiologica dorsal) que se opone a las de concavidad posterior (lordosis fisiologicas) cervical y lumbar.
Sus vertebras presentan algunos caracteres comunes a estudiar:
- Cuerpo vertebral: de volumen correspondiente al doble de la columna cervical, aumentando a medida que se desciende hasta la doceava vertebra. Su diametro sagital se desarrolla igual que el anteroposterior. Posee dos caras, una superior y otra inferior, para las vertebras supra y subyacente. Posee cuatro carillas articulares, dos superiores y dos inferiores, para las costillas superiores e inferiores.
- Arco posterior: comprende de delante atras:
- Pediculos: limitan la parte alta del agujero de conjuncion
- Apofisis articulares: sostienen las carillas articulares, son dos superiores y dos inferiores
- Apofisis transversas: se desprenden en la union de los pediculos y las laminas, su vertice presenta una carilla articular para la tuberosidad costal
- Laminas: cuadrilateras, en su mitad inferior se inserta el ligamento amarillo
- Apofisis espinosa: larga, voluminosa, oblicua hacia atras, termina en un tuberculo voluminoso
- Agujero vertebral: casi totalmente circular
Algunas vertebras presentan caracteres particulares:
- D1: vertebra transicional, cuerpo como las de las cervicales, posee una sola carilla costal y su apofisis espinosa es "prominente", por eso se la llama asi
- D10: no posee carillas costales inferiores y su apofisis transversa tampoco las tiene
- D11 y D12: son vertebras transicionales y son mas lumbarizadas, con cuerpo mas voluminoso, apofisis espinosa menos oblicua, ausencia de carillas costales inferiores y transversas.
Si estudiamos la configuracion externa de la columna vertebral, podemos apreciar:
- Por delante: los cuerpos y discos vertebrales estan cubiertos por el ligamento longitudinal anterior
- Por detras: las apofisis espinosas descendiendo hasta la subyacente, y la sucesion de las laminas forma el fondo de los canales vertebrales
- Lateralmente: las carillas costales del cuerpo y de las apofisis transversas y los agujeros de conjuncion
Si vemos la configuracion interna, nos llama la atencion:
- El conducto raquideo: formado por la superposicio de los agujeros vertebrales, limitado por delante por la cara posterior de los cuerpos y los discos intervertebrales recubiertos por el ligamento longitudinal posterior, por detras por la cara anterior de las laminas y lateralmente por los pediculos y agujeros de conjuncion.
- En el interior del conducto raquideo: aparece la medula dorsal de donde salen los pares dorsales II a XII entre las vertebras D2 a D9 y la medula lumbar donde salen los cuatro primeros pares lumbares correspondientes a las vertebras D10 a D12. Las meninges envuelven a la medula: duramadre, aracnoides y piamadre. El espacio epidural se extiende entre la duramadre y las paredes del conducto raquideo y esta lleno de una almohadilla grasa recorrida por voluminosas venas de los plexos interraquideos formados por cuatro venas, estando en contacto por delante con el ligamento longitudinal posterior y por detras con las laminas y los ligamentos amarillos. A nivel de los agujeros de conjuncion los plexos intrarraquideos se unen con los plexos extrarraquideos mediante las venas de los agujeros de conjuncion.
ESTERNON
Hueso anterior, plano y simetrico, de 18 cm de altura, oblicuo de abajo y adelante. Se forma por tres partes: el manubrio esternal, el cuerpo del esternon y el apendice xifoides.
Presenta tres porciones:
- Manubrio esternal, es un hueso con forma triangular ubicado a nivel de las vertebras torácicas T3 y T4. En su borde superior, en la parte media, se puede palpar la escotadura yugular (escotadura supraesternal), inmediatamente lateral a esta escotadura en ambos lados del manubrio esternal se presenta la cara articular para la clavícula, e inmediatamente inferior y lateral a esta cara, se presenta la cara articular para la 1ª costilla. El extremo inferior del borde presenta la hemicarilla articular para la mitad superior del cartílago costal de la 2ª costilla.
- Cuerpo del esternón, es totalmente plano y presenta crestas transversales que representan la fusión de las esternebras, de donde se origina embriológicamente el cuerpo esternal. En el borde lateral en el extremo superior del cuerpo del esternón se encuentra una hemicarilla articular que se une a la mitad inferior del cartílago de la 2ª costilla. Continuando con el borde lateral, podemos encontrar las caras articulares para los cartílagos costales de las costillas 1ª a 6ª. En el extremo inferior se puede observar una hemicarilla articular para la mitad superior del cartílago costal de la 7ª costilla. El cuerpo esternal se encuentra a nivel de las vertebras torácicas T5 a T9. En la articulación entre el manubrio esternal y el cuerpo esternal (articulación manubrioesternal) se forma un ángulo denominado ANGULO ESTERNAL O ANGULO DE LOUIS, que se encuentra a nivel del disco intervertebral entre T4 y T5, se toma como referencia para ubicar la 2ª costilla.
- Apófisis xifoides, se encuentra a nivel de T10, puede adoptar diferentes formas, en los niños y jóvenes es una estructura cartilaginosa pero con el correr de los años sufre un proceso de osificación en los adultos. Presenta una hemicarilla articular para la mitad inferior del cartílago costal de la 7ª costilla.
Externamente se distinguen:
- Cara anterior: Arriba, el manubrio se situa a nivel de las vertebras T3 y T4 y esta surcado por una cresta en "T" donde a cada lado se inserta el esternocleidomastoideo por su tendon; por fuera se fijan los fasciculos esternocostales superiores del pectoral mayor. En el medio, el cuerpo presenta 3 a 4 crestas transversales que dan insercion a los fasciculos esternocostales del pectoral mayor. La union de manubrio y cuerpo forma una eminencia angular anterior que forma el llamado ANGULO DE LOUIS o angulo del esternon. Abajo, el apendice xifoides presenta una superficie para la digitacion interna del recto mayor del abdomen.
- Cara posterior: Mediastinal y concava. Da insercion sobre el manubrio a los esternocleidomastoideos, en el cuerpo a los triangulares del esternon y sobre el apendice xifoides a los fasciculos del diafragma.
- Bordes laterales: gruesos e irregulares, con 7 escotaduras costales para los primeros 7 cartilagos costales: la primera escotadura en la parte mas alta del manubrio, la segunda escotadura a la union de manubrio con cuerpo, la tercera en la mitad de la altura del esternon y la septima a la union del cuerpo con el apendice xifoides.
- Base: es la region mas gruesa del hueso y corresponde a su borde superior. Posee un segmento medio llamado HORQUILLA ESTERNAL o ESCOTADURA YUGULAR y dos laterales o ESCOTADURAS CLAVICULARES.
- Vertice: su punta es triangular y a menudo bifida, casi siempre cartilaginosa en el adulto
El esternon esta formada por una gruesa capa de tejido esponjoso rodeada de dos laminas delgadas de tejido compacto, por lo que puede ser punzada a nivel del manubrio la llamada PUNCION ESTERNAL para los estudios de medula osea.
COSTILLAS
Las costillas son huesos planos, curvos y de un peso ligero, con una sorprendente elasticidad. Una costilla típica (3ª a 9ª) se compone de cabeza, cuello, tubérculo y cuerpo.
- las 7 primeras costillas se articulan con el esternon por medio de los cartilagos costales por lo que se llaman COSTILLAS VERDADERAS
- las costillas 8, 9 y 10 forman las llamadas COSTILLAS FALSAS que no se articulan con el esternon sino por medio de un unico cartilago, el septimo
- las costillas 11 y 12 son las llamadas COSTILLAS FLOTANTES que no se articulan al esternon
Sus longitudes aumentan hasta la septima costilla y luego comienzan de nuevo a disminuir. El ancho es de 10 a 18 mm. Sus curvaturas le dan forma de S italica.
Cada costilla presenta un cuerpo y dos extremos:
- Extremo posterior: subdividido en:
- Cabeza: articulada con los dos cuerpos vertebrales por dos carillas, una superior y otra inferior para los cuerpos vertebrales, y por una cresta que corresponde al disco intervertebral.
- Cuello: con una cara anterior lisa, una cara posterior rugosa para ligamentos, un borde superior afilado y un borde inferior continuado por el canal costal
- Tuberosidad: eminencia situada por fuera del cuello en la cara externa de la costilla presentando una superficie inferointerna con una carilla articular para la apofisis transversa y una superficie superoexterna para el ligamento costotransverso posterior
- Cuerpo: aplanado, formando la porcion mas larga, presentando:
- Cara externa: con un angulo posterior para el musculo iliocostal y un angulo anterior para el serrato mayor y el oblicuo mayor
- Cara interna: en sus dos tercios posteriores hendida por el canal costal para el paquete vasculonervioso intercostal (VAN de fuera adentro: Vena, Arteria y Nervio intercostales) y da inserciones a los musculos intercostales interno y medio; en su tercio anterior plana y lisa
- Borde superior: inserta a los tres musculos intercostales, de dentro afuera: interno, medio y externo
- Borde inferior: por atras forma el labio externo del canal costal
- Extremo anterior: condral, termina en una carilla articular oval
Las costillas presentan algunos caracteres particulares:
- Primera costilla: la mas corta. Su extremo posterior posee una cabeza con una sola carilla inferior para la vertebra D1 y una tuberosidad muy prominente con una carilla articular para la transversa. El cuerpo tiene una cara superior con una superficie posterior para el escaleno medio, una superficie anterior para que el TUBERCULO DE LINSFRANC preste insercion al escaleno anterior y separe al CANAL DE LA ARTERIA SUBCLAVIA por detras del CANAL DE LA VENA SUBCLAVIA por delante; una cara inferior correspondiente a la cupula pleural que da insercion a los intercostales medio e interno del primer espacio intercostal, un borde interno formando los canales para los vasos subclavios y un borde externo para el intercostal del primer espacio. El extremo anterior posee una fosita condral para el primer cartilago costal.
- Segunda costilla: intermedia entre la anterior y las siguientes, posee un extremo posterior provisto de un cuello redondeado y un cuerpo con una cara dividida en una superficie superior para el escaleno posterior y otra inferior para el serrato mayor.
- Onceava costilla: pos una sola carilla para el cuerpo de D11, un cuello sin tuberosidad, un cuerpo con un canal costal poco visible y un extremo anterior que termina libre sin articularse
- Doceava costilla: puede ser larga en el mayor de los casos o corta incluso parecida a una apofisis vertebral lumbar
Los CARTILAGOS COSTALES prolongan las costillas en direccion anterior para terminar de formar el arco costal. Los seis primeros se unen directamente a las costillas y al esternon articulandose con este a nivel de escotaduras en el borde esternal, el septimo es el mas largo de todos articulandose con el cuerpo y apendice xifoides del esternon, los cartilagos octavo a decimo se articulan con el septimo. Los cartilagos onceavo y doceavo permanecen libres.
ARTICULACIONES DEL TORAX
Articulaciones de los cuerpos vertebrales
Son anfiartrosis.
- Los discos intervertebrales: son once discos cartilaginosos en forma de lente biconvexa interpuestos entre los cuerpos vertebrales con un espesor de 3 a 5 mm, formados por una porcion periferica conformada por un anillo fibroso solidamente fijado sobre el rodete marginal y por una porcion central o nucleo pulposo de forma ovoide, menos desarrollado que en otras partes de la columna vertebral, siendo amortiguador de los golpes, distribuidor de presiones y eje de rotacion.
- Los ligamentos vertebrales comunes: son dos. El LIGAMENTO LONGITUDINAL ANTERIOR es ancho y grueso tapizando la cara anterior de la columna, con una porcion media bien desarrollada y porciones laterales mas delgadas; el LIGAMENTO LONGITUDINAL POSTERIOR ubicado en el conducto raquideo, tapizando la cara posterior de los cuerpos vertebrales, festoneado a nivel de los discos.
Articulaciones de los arcos posteriores
Las SUPERFICIES ARTICULARES con sus carillas ovaladas y planas permiten la yuxtaposicion de los arcos posteriores a cada lado del conducto raquideo, siendo reforzados por una capsula articular y reforzada por un ligamento posterior.
OTROS MEDIOS DE UNION son:
- Ligamento amarillo: entre las laminas a uno y otro lado de la linea media
- Ligamento supraespinoso: entre las apofisis espinosas formando una larga cinta aplanada que reune los vertices de las mismas
- Ligamento interespinoso: entre las superficies de las apofisis espinosas supra y subyacentes
- Ligamentos intertransversos: entre las apofisis transversas de D2 a D10 forman un cordon aplanado y delgado cruzado por detras por el ramo interno de la rama posterior del nervio dorsal
Articulaciones del esternon
- Articulaciones esternales: las tres piezas del esternon se unen por dos articulaciones:
- Esternal superior: une el manubrio al cuerpo del esternon por un fibrocartilago o ligamento interoseo, siendo una anfiartrosis correspondiente al ANGULO DE LOUIS
- Esternal inferior: une el cuerpo del esternon con el apendice xifoides en forma de una sincondrosis cartilaginosa que se osifica en los adultos de edad avanzada
- Articulaciones condroesternales o esternocondrales: unen los siete primeros cartilagos a los bordes laterales del esternon formando artrodias. Poseen un pequeño ligamente intraarticular mal llamado ligamento interoseo. La capsula se refuerza por delante y detras por los ligamentos condroesternales o radiados que a nivel de la septima costilla se llaman ligamentos condroxifoideos.
- Articulacion esternoclavicular: es una diartrosis por encaje reciproco con menisco. Sus superficies articulares son hacia adentro la carilla esternal y hacia afuera la casilla clavicular articulada por arriba con el esternon y por debajo con el primer cartilago costal. El menisco intraarticular es un fibrocartilago en forma de disco fijo a la clavicula por arriba y al primer cartilago por abajo, dividiendo a la sinovial articular en dos porciones. Los medios de union que refuerzan a la capsula articular son el ligamento esternoclavicular por delante, el ligamento esternoclavicular posterior por detras, el ligamento costoclavicular por debajo y el ligamento interclavicular por arriba perforado por orificios vasculares.
Articulaciones de las costillas
Se articulan por detras con la columa dorsal y por delante con los cartilagos costales.
- Articulaciones costovertebrales:
- Articulaciones costocorporales: sus superficies articulares son dos carillas articulares del lado cosal formando un angulo costal, y del lado vertebral por arriba la carilla costal, en el medio la cara lateral del disco vertebral y por abajo la carilla costal superior de la vertebra subyacente. Sus medios de union son el ligamento interoseo o intraarticular y dos ligamentos costovertebrales (uno anterior y otro posterior).
- Articulaciones costotransversas: sus superficies articulares son la carilla costal correspondiente a la mitad inferior de la tuberosidad y del lado vertebral a la carilla del vertice de la apofisis transversa. Sus medios de union son un ligamento de refuerzo capsular (ligamento costotransverso posterior o lateral), un ligamento costotransverso interoseo, un ligamento costotransverso superior, un ligamento costolaminar de Trolard y un ligamento costomeniscal.
- Articulaciones costocondrales: son inmoviles o sinartrosis formadas por la yuxtaposicion del cartilago costal y de la carilla de la costilla correspindiente.
- Articulaciones intercondrales:
- Los cartilagos quinto a octavo se articulan entre si por estas, reforzadas por los llamados ligamentos intercontrales de Sebileau
- Los cartilagos octavo a decimo se unen con el septimo formando el llamado RODETE CONDRAL
ABERTURAS DE LA JAULA TORACICA
- Abertura torácica superior: esta rodeada por elementos óseos: posteriormente la vertebra T1, el margen medial de la primera costilla lateralmente, y el manubrio esternal anteriormente. En la abertura torácica superior, la parte superior de las cavidades pleurales queda a cada lado de la entrada al mediastino.
- Abertura torácica inferior: esta cerrada por el diafragma. El cuerpo de la vertebra T12 esta posteriormente. La costilla 12 y el extremo distal de la 11 costilla posterolateralmente. Los extremos cartilaginosos distales de las costillas 7 a 10, que se unen para formar el margen costal anterolateralmente
La apófisis xifoides anteriormente.
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